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（算定の原則） |
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◇ |
特に初診料が算定できない旨の規定がある場合を除き，患者の傷病について医学的に初診といわれる診療行為があった場合に，初診料を算定する。なお，同一の保険医が別の医療機関において，同一の患者について診療を行った場合は，最初に診療を行った医療機関において初診料を算定する。
（平16.2.27保医発0227001） |
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（２ヵ所診療所開設の場合の初診料） |
（１） |
同一人が２ヵ所の診療所（本院，分院）を開設している場合（保険医と開設者とは同一人）において，分院で初診した患者を同一疾病について本院で診療した場合，本院では実際に当該患者について医学的に初診といわれる診療行為があったとは考えられないので，本院における初診料は算定できない。
（昭35.7.27保文発6083） |
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（２） |
分院で診療中の患者から直接本院に往診の請求があった場合の初診料の取扱いも（１）と同様である。
（昭35.7.27保文発6083） |
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（３） |
同一患者に対し，本院，分院にわたって診療を行った場合における診療報酬請求・明細書は，本院分，分院分にそれぞれ区分して２枚作成する。
（昭35.7.27保文発6083） |
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（４） |
２診療所を開設している保険医が，本院で患者を初診し，同日容態悪化のため分院で往診依頼を受けて往診した場合の初診料は同一保険医の診察であるから算定できない。
（昭38.2.1保文発41） |
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（異和の主訴により診察した結果疾病を認めなかった場合の取扱い） |
◇ |
患者が異和を訴え診療を求めた場合において，診断の結果，疾病と認むべき徴候のない場合にあっても初診料を算定できる。
（平16.2.27保医発0227001） |
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（健康診断の取扱い） |
（１） |
自他覚的症状がなく健康診断を目的とする受診により疾患が発見された患者について，当該保険医が，特に治療の必要性を認め治療を開始した場合には，初診料は算定できない。ただし，当該治療（初診を除く。）については，医療保険給付対象として診療報酬を算定できる。
（平16.2.27保医発0227001）
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（２） |
（１）にかかわらず，健康診断で疾患が発見された患者が，疾患を発見した保険医以外の保険医（当該疾患を発見した保険医の属する保険医療機関の保険医を除く。）において治療を開始した場合には，初診料を算定できる。
（平16.2.27保医発0227001） |
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（労災保険，健康診断，自費等で治療中又は入院中に保険診療を受けた場合の取扱い） |
◇ |
労災保険，健康診断，自費等（医療保険給付対象外）により傷病の治療を入院外で受けている期間中又は医療法に規定する病床に入院（当該入院についてその理由等は問わない。）している期間中にあっては，当該保険医療機関において医療保険給付対象となる診療を受けた場合においても，初診料は算定できない。
（平16.2.27保医発0227001） |
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（検査又は画像診断を他に依頼した場合の取扱い） |
◇ |
Ａ保険医療機関には，検査又は画像診断の設備がないため，Ｂ保険医療機関（特別の関係にあるものを除く。）に対して，診療状況を示す文書を添えてその実施を依頼した場合には，次のように取り扱うものとする。（第２章第１部指導管理等のＢ009診療情報提供料（Ａ）～Ｂ011-2診療情報提供料（Ｄ）の「（診療情報提供料について）」の（５）～（７）を参照。）
ア Ｂ保険医療機関が単に検査又は画像診断の設備の提供にとどまる場合
Ｂ保険医療機関においては，診療情報提供料，初診料，検査料，画像診断料等は算定できない。なお，この場合，検査料，画像診断料等を算定するＡ保険医療機関との間で合議の上，費用の精算を行うものとする。
イ Ｂ保険医療機関が，検査又は画像診断の判読も含めて依頼を受けた場合
Ｂ保険医療機関においては，初診料，検査料，画像診断料等を算定できる。
（平16.2.27保医発0227001） |
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（保健所における取扱い） |
◇ |
保健所における使用料，手数料条例等が初診料を徴収しない内容となっている場合において，その条例の内容と同一の割引契約を健康保険法第76条第３項に基づいて締結しているときは，初診料の算定はできない。 |
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（趣旨） |
◇ |
現に傷病について診療継続中の患者につき，新たに発生した他の傷病で初診を行った場合には，当該新たに発生した傷病について初診料は算定できない。
（平16.2.27保医発0227001） |
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（診療中止後１月以上経過した場合の取扱いと期間計算） |
（１） |
患者が任意に診療を中止し，１月以上経過した後，再び同一の保険医療機関において診療を受ける場合には，その診療が同一病名又は同一症状によるものであっても，その際の診療は，初診として取り扱う。なお，この場合において，１月の期間の計算は，暦月によるものであり，例えば，２月10日～３月９日，９月15日～10月14日等と計算する。
（平16.2.27保医発0227001） |
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（２） |
（１）にかかわらず，慢性疾患等明らかに同一の疾病又は負傷であると推定される場合の診療は，初診として取り扱わない。
（平16.2.27保医発0227001） |
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（転医後再来の場合の取扱い） |
◇ |
診療継続中の患者が他の医療機関に転医し，数カ月を経て再び以前の医療機関に診療を求めた場合においても，治癒が推定されるときに限り，新たに初診料を算定することができる。 |
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（乳幼児加算について） |
◇ |
初診料を算定しない場合には，特に規定する場合を除き，「注３」の乳幼児加算は，算定できない。
（平16.2.27保医発0227001） |
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（乳幼児育児栄養指導加算について） |
◇ |
「注４」の乳幼児育児栄養指導加算については，小児科を標榜する保険医療機関において，小児科を担当する医師が３歳未満の乳幼児に対して初診を行った場合に，育児，栄養その他療養上必要な指導を行ったときに算定する。この場合，指導の要点を診療録に記載する。
（平16.2.27保医発0227001） |
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（趣旨） |
◇ |
初診料に対する時間外加算は，主として，保険医療機関が診療応需の態勢を解いた後において，急患等やむを得ない事由により診療を求められた場合には再び診療を行う態勢を準備しなければならないことを考慮して設けられているものであって，保険医療機関が標示する診療時間以外の時間においても，保険医療機関が急患等やむを得ない患者以外の患者につき常態として診療応需の態勢をとっているときは，時間外加算の取扱いはしないものである。 |
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（時間外加算について） |
（１） |
各都道府県における医療機関の診療時間の実態，患者の受診上の便宜等を考慮して一定の時間以外の時間をもって時間外として取り扱うこととし，その標準は，概ね午前８時前と午後６時以降（土曜日の場合は，午前８時前と正午以降）及び休日加算の対象となる休日以外の日を終日休診日とする保険医療機関における当該休診日とする。 ただし，午前中及び午後６時以降を診療時間とする保険医療機関等，当該標準によることが困難な保険医療機関については，その表示する診療時間以外の時間をもって時間外として取り扱うものとする。
（平16.2.27保医発0227001） |
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（２） |
（１）により時間外とされる場合においても，当該保険医療機関が常態として診療応需の態勢をとり，診療時間内と同様の取扱いで診療を行っているときは，時間外の取扱いとはしない。
（平16.2.27保医発0227001） |
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（３） |
保険医療機関は診療時間をわかりやすい場所に表示する。
（平16.2.27保医発0227001） |
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（４） |
時間外加算は，保険医療機関の都合（やむを得ない事情の場合を除く。）により時間外に診療が開始された場合は算定できない。
（平16.2.27保医発0227001） |
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（５） |
時間外加算を算定する場合には，休日加算，深夜加算及び時間外加算の特例については，算定しない。
（平16.2.27保医発0227001） |
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（夜間開業） |
◇ |
夜間開業の保険医療機関にあっては，その表示する診療時間以外の時間をもって時間外とするが，夜間開業の保険医療機関の診療時間が区々であって取扱いに不便である場合には，関係団体と協議の上診療時間を定めることは差し支えない。 |
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（休日加算について） |
（１） |
休日加算の対象となる休日とは，日曜日及び国民の祝日に関する法律（昭和23年法律第178号）第３条に規定する休日をいう。なお，１月２日及び３日並びに12月29日，30日及び31日は，休日として取り扱う。
（平16.2.27保医発0227001） |
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（２） |
休日加算は次の患者について算定できるものとする。
（イ） 客観的に休日における救急医療の確保のために診療を行っていると認められる次に掲げる保険医療機関を受診した患者
① 地域医療支援病院（医療法第４条第１項に規定する地域医療支援病院）
② 救急病院等を定める省令（昭和39年厚生省令第８号）に基づき認定された救急病院又は救急診療所
③ 「救急医療対策の整備事業について（昭和52年医発第692号）」に規定された保険医療機関又は地方自治体等の実施する救急医療対策事業の一環として位置づけられている保険医療機関
（ロ） 当該休日を休診日とする保険医療機関に，又は当該休日を診療日としている保険医療機関の診療時間以外の時間に，急病等やむを得ない理由により受診した患者（上記（イ）以外の理由により常態として又は臨時に当該休日を診療日としている保険医療機関の診療時間内に受診した患者を除く。）
（平16.2.27保医発0227001） |
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（３） |
休日加算を算定する場合には，時間外加算，深夜加算及び時間外加算の特例については，算定しない。
（平16.2.27保医発0227001） |
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（深夜加算について） |
（１） |
深夜加算は，初診が深夜に開始された場合に算定する。ただし，保険医療機関の都合（やむを得ない事情の場合を除く。）により深夜に診療が開始された場合は算定できない。なお，深夜とは，いずれの季節においても午後10時から午前６時までの間をいう。
（平16.2.27保医発0227001） |
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（２） |
いわゆる夜間開業の保険医療機関において，当該保険医療機関の診療時間又は診療態勢が午後10時から午前６時までの間と重複している場合には，当該重複している時間帯における診療については深夜加算は認められない。
（平16.2.27保医発0227001） |
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（３） |
深夜加算は，次の患者について算定できるものとする。
（イ） 客観的に深夜における救急医療の確保のために診療を行っていると認められる次に掲げる保険医療機関を受診した患者
① 地域医療支援病院（医療法第４条第１項に規定する地域医療支援病院）
② 救急病院等を定める省令（昭和39年厚生省令第８号）に基づき認定された救急病院又は救急診療所
③ 「救急医療対策の整備事業について（昭和52年医発第692号）」に規定された保険医療機関又は地方自治体等の実施する救急医療対策事業の一環として位置づけられている保険医療機関
（ロ） 自己の表示する診療時間が深夜を含んでいない保険医療機関に，又は自己の表示する診療時間が深夜にまで及んでいる保険医療機関の当該表示する診療時間と重複していない深夜に，急病等やむを得ない理由により受診した患者（上記（イ）以外の理由により常態として又は臨時に当該深夜時間帯を診療時間としている保険医療機関に受診した患者を除く。）
（平16.2.27保医発0227001） |
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（４） |
深夜加算を算定する場合には，時間外加算，休日加算及び時間外加算の特例については，算定しない。
（平16.2.27保医発0227001） |
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（時間外加算の特例について） |
（１） |
当該特例の適用を受ける保険医療機関（以下「時間外特例医療機関」という。）とは，客観的に専ら夜間における救急医療の確保のために診療を行っていると認められる次に掲げる保険医療機関であって，医療法第30条の３の規定に基づき都道府県が作成する医療計画に記載されている救急医療機関をいう。
① 地域医療支援病院（医療法第４条第１項に規定する地域医療支援病院）
② 救急病院等を定める省令（昭和39年厚生省令第８号）に基づき認定された救急病院又は救急診療所
③ 「救急医療対策の整備事業について（昭和52年医発第692号）」に規定された病院群輪番制病院，病院群輪番制に参加している有床診療所又は共同利用型病院
（平16.2.27保医発0227001） |
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（２） |
別に厚生労働大臣が定める時間とは，当該地域において一般の保険医療機関が概ね診療応需の態勢を解除した後，翌日に診療応需の態勢を再開するまでの時間（深夜及び休日を除く。）とし，その標準は，概ね午前８時前と午後６時以降（土曜日の場合は，午前８時前と正午以降）から，午後10時から午前６時までの間を除いた時間とする。
（平16.2.27保医発0227001） |
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（３） |
時間外特例医療機関において，休日加算又は深夜加算に該当する場合においては，時間外加算の特例を算定せず，それぞれ休日加算，深夜加算を算定する。また，時間外加算の特例を算定する場合には，時間外加算は算定しない。
（平16.2.27保医発0227001） |
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（厚生労働大臣が定める時間） |
◇ |
厚生労働大臣が定める時間とは，「基本診療料の施設基準等」（平成16年２月厚生労働省告示第49号）に定められている時間である。 |
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（小児科を標榜する保険医療機関における夜間，休日又は深夜の診療に係る特例について） |
（１） |
夜間，休日及び深夜における小児診療体制の一層の確保を目的として，小児科を標榜する保険医療機関について，６歳未満の乳幼児に対し，夜間，休日又は深夜を診療時間とする医療機関において夜間，休日又は深夜に診療が行われた場合にも，それぞれ時間外加算，休日加算又は深夜加算を算定できることとするものである。
（平16.2.27保医発0227001） |
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（２） |
夜間であって別に厚生労働大臣が定める時間とは，当該地域において一般の保険医療機関が概ね診療応需の態勢を解除した後，翌日に診療応需の態勢を再開するまでの時間（深夜及び休日を除く。）とし，その標準は，概ね午前８時前と午後６時以降（土曜日の場合は，午前８時前と正午以降）から，午後10時から午前６時までの間を除いた時間とする。
（平16.2.27保医発0227001） |
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（３） |
休日加算の対象となる休日，深夜加算の対象となる深夜の基準は，「注５」に係る休日，深夜の基準の例によるものとする。
（平16.2.27保医発0227001） |
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（４） |
時間外加算，休日加算，深夜加算の併算定に係る取扱いは「注５」の場合と同様である。
（平16.2.27保医発0227001） |
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◇ |
厚生労働大臣が定める時間とは，「基本診療料の施設基準等」（平成16年２月厚生労働省告示第49号）に定められている時間である。 |
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（病院の紹介患者加算について） |
（１） |
病院における紹介患者を診療するという機能を評価し，初診料に加算したものであり，単に電話での紹介を受けた場合等は紹介患者には該当しない。なお，保健所，市町村等の医師からの文書による紹介患者についても算定できる。
（平16.2.27保医発0227001） |
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（２） |
健康診断については，当該健康診断を担当した医師が，その結果に基づき治療の必要性を認め，当該患者に対し，必要な診療が可能な概ね５カ所程度の保険医療機関を特定し，当該保険医療機関宛てに文書により紹介した場合には，紹介患者加算を算定できる。
（平16.2.27保医発0227001） |
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（３） |
当該保険医療機関と特別の関係にある保険医療機関等からの紹介患者については算定できない。また，紹介率の算定式には当該保険医療機関と特別の関係にある保険医療機関等からの紹介患者は算入しない。この場合における「特別の関係にある保険医療機関等」とは，第２部入院料等の通則４の「（特別の関係にある保険医療機関について）」に規定するものをいう。
（平16.2.27保医発0227001） |
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（４） |
紹介患者加算における「文書」とは，「別紙様式７」又はこれに準ずる様式をいう。
（平16.2.27保医発0227001） |
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◇ |
厚生労働大臣が定める施設基準とは，「基本診療料の施設基準等」（平成16年２月厚生労働省告示第49号）に定められている基準である。 |