100点

注

　健康保険法第87条の規定による療養費（柔道整復以外の施術に係るものに限る。）に係る同意書を交付した場合に算定する。

　療養費同意書交付料は，医師が療養の給付を行うことが困難であると認めた患者に対し，あん摩・マッサージ，はり及びきゅうの施術に係る同意書又は診断書（以下「同意書等」という。）を交付した場合に算定する。
　　　　　　　　　　　（平16.2.27保医発0227001）

　初療の日から３月を経過してさらにこれらの施術を受ける必要がある場合において，同意書等を再度交付する場合にも別に算定できる。ただし，同意書等によらず，医師の同意によった場合には算定できない。
　　　　　　　　　　　（平16.2.27保医発0227001）

　医師が同意書等を交付した後に，被保険者等が当該同意書等を紛失し，再度医師が同意書等を交付した場合は，最初に同意書等を交付した際にのみ算定できる。この場合において，２度目の同意書等の交付に要する費用は，被保険者の負担とする。
　　　　　　　　　　　（平16.2.27保医発0227001）