医科 第2章 特掲診療料 第2部 在宅医療 第1節 在宅患者診療・指導料

C002 在宅時医学総合管理料(月1回)

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C002 在宅時医学総合管理料(月1回)

  1. 1 在宅療養支援診療所又は在宅療養支援病院であって別に厚生労働大臣が定めるものの場合
  2. イ 病床を有する場合
  3. ( 1 ) 保険薬局において調剤を受けるために処方せんを交付する場合
  4. ① 同一建物居住者以外の場合
    5,000点
  5. ② 同一建物居住者の場合
    1,200点
  6. ( 2 ) 処方せんを交付しない場合
  7. ① 同一建物居住者以外の場合
    5,300点
  8. ② 同一建物居住者の場合
    1,500点
  9. ロ 病床を有しない場合
  10. ( 1 ) 保険薬局において調剤を受けるために処方せんを交付する場合
  11. ① 同一建物居住者以外の場合
    4,600点
  12. ② 同一建物居住者の場合
    1,100点
  13. ( 2 ) 処方せんを交付しない場合
  14. ① 同一建物居住者以外の場合
    4,900点
  15. ② 同一建物居住者の場合
    1,400点
  16. 2 在宅療養支援診療所又は在宅療養支援病院(1に規定するものを除く。)の場合
  17. イ 保険薬局において調剤を受けるために処方せんを交付する場合
  18. ( 1 ) 同一建物居住者以外の場合
    4,200
  19. ( 2 ) 同一建物居住者の場合
    1,000点
  20. ロ 処方せんを交付しない場合
  21. ( 1 ) 同一建物居住者以外の場合
    4,500点
  22. ( 2 ) 同一建物居住者の場合
    1,300点
  23. 3 1及び2に掲げるもの以外の場合
  24. イ 保険薬局において調剤を受けるために処方せんを交付する場合
  25. ( 1 ) 同一建物居住者以外の場合
    3,150点
  26. ( 2 ) 同一建物居住者の場合
    760点
  27. ロ 処方せんを交付しない場合
  28. ( 1 ) 同一建物居住者以外の場合
    3,450点
  29. ( 2 ) 同一建物居住者の場合
    1,060点

1 別に厚生労働大臣が定める施設基準に適合しているものとして地方厚生局長等に届け出た保険医療機関(診療所、在宅療養支援病院及び許可病床数が200床未満の病院(在宅療養支援病院を除く。)に限る。)において、在宅での療養を行っている患者(介護保険法第8条第11項に規定する特定施設、同条第20項に規定する地域密着型特定施設又は特別養護老人ホームにおいて療養を行っている患者その他入居している施設において一定の医学的管理を受けている患者(以下「特定施設入居者等」という。)を除く。)であって通院が困難なものに対して、患者の同意を得て、計画的な医学管理の下に月2回以上の定期的な訪問診療を行っている場合に、月1回に限り算定する。

2 在宅時医学総合管理料を算定すべき医学管理を行った場合においては、別に厚生労働大臣が定める診療に係る費用及び投薬の費用は、所定点数に含まれるものとする。

3 在宅医療に移行後、当該点数を算定した日の属する月から起算して3月以内の期間、月1回に限り、在宅移行早期加算として、100点を所定点数に加算する。ただし、在宅医療に移行後、1年を経過した患者については算定しない。

4 在宅時医学総合管理料を算定すべき医学管理に関し特別な管理を必要とする患者(別に厚生労働大臣が定める状態等にあるものに限る。)に対して、1月に4回以上の往診又は訪問診療を行った場合には、患者1人につき1回に限り、重症者加算として、1,000点を所定点数に加算する。

5 区分番号C002-2に掲げる特定施設入居時等医学総合管理料を算定している患者については算定しない。

6 2については、別に厚生労働大臣が定める施設基準に適合するものとして地方厚生局長等に届け出た保険医療機関が行った場合は、在宅療養実績加算として、同一建物居住者以外の場合は300点、同一建物居住者の場合は75点をそれぞれ所定点数に加算する。

通知

(1) 在宅時医学総合管理料又は特定施設入居時等医学総合管理料は、在宅での療養を行っている患者に対するかかりつけ医機能の確立及び在宅での療養の推進を図るものである。

(2) 在宅時医学総合管理料は、在宅での療養を行っている患者であって、通院困難な者((3)で規定する特定施設入居時等医学総合管理料の対象患者を除く。)に対して、個別の患者ごとに総合的な在宅療養計画を作成し、定期的に訪問して診療を行い、総合的な医学管理を行った場合の評価であることから、継続的な診療の必要のない者や通院が可能な者に対して安易に算定してはならない。例えば、少なくとも独歩で家族・介助者等の助けを借りずに通院ができる者などは、通院は容易であると考えられるため、在宅時医学総合管理料は算定できない。なお、訪問診療を行っておらず外来受診が可能な患者には、外来において区分番号「A001」再診料の「注12」地域包括診療加算又は区分番号「B001-2-9」地域包括診療料が算定可能である。

(3) 特定施設入居時等医学総合管理料は、医師又は看護師の配置が義務づけられている施設において療養を行っている次に掲げる特定施設入居者等である患者であって、通院困難な者に対して個別の患者ごとに総合的な在宅療養計画を作成し、定期的に訪問して診療を行い、総合的な医学管理を行った場合の評価であることから、継続的な診療の必要のない者や通院が可能な者に対して安易に算定してはならない。例えば、少なくとも独歩で家族・介助者等の助けを借りずに通院ができる者などは、通院は容易であると考えられるため、在宅時医学総合管理料は算定できない。なお、訪問診療を行っておらず外来受診が可能な患者には、外来において区分番号「A001」再診料の「注12」地域包括診療加算又は区分番号「B001-2-9」地域包括診療料が算定可能である。なお、特定施設入居時等医学総合管理料の算定の対象となる患者は、給付調整告示等の規定によるものとする。
ア 次に掲げるいずれかの施設において療養を行っている患者
(イ) 養護老人ホーム((ニ)に規定する施設を除く。)
(ロ) 軽費老人ホーム(「軽費老人ホームの設備及び運営に関する基準」(平成20年厚生労働省令第107号)附則第2条第1号に規定する軽費老人ホームA型に限り、(ニ)に規定する施設を除く。)
(ハ) 特別養護老人ホーム
(ニ) 特定施設(指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準第174条第1項に規定する指定特定施設、指定地域密着型サービスの事業の人員、設備及び運営に関する基準第109条第1項に規定する指定地域密着型特定施設及び指定介護予防サービス等の事業の人員、設備及び運営並びに指定介護予防サービス等に係る介護予防のための効果的な支援の方法に関する基準第230条第1項に規定する指定介護予防特定施設に限り、外部サービス利用型指定特定施設入居者生活介護及び外部サービス利用型指定介護予防特定施設生活介護を受けている患者が入居する施設を除く。)
イ 次に掲げるいずれかのサービスを受けている患者
(イ) 短期入所生活介護
(ロ) 介護予防短期入所生活介護

(4) 在宅時医学総合管理料又は特定施設入居時等医学総合管理料は、別に厚生労働大臣の定める施設基準に適合しているものとして地方厚生(支)局長に届け出た保険医療機関の保険医が、在宅療養計画に基づき、区分番号「C001」在宅患者訪問診療料を月2回以上算定した場合に月1回に限り算定する。この場合において、月1回以上区分番号「C001」在宅患者訪問診療料の「1 同一建物居住者以外の場合」を算定した場合は在宅時医学総合管理料又は特定施設入居時等医学総合管理料の「同一建物居住者以外の場合」を算定し、それ以外の場合は「同一建物居住者の場合」を算定する。なお、同居する同一世帯の複数の患者に対して診察をした場合など、同一の患家において2人以上の患者を診療した場合に、2人目以降の患者について、区分番号「A000」初診料又は区分番号「A001」再診料若しくは区分番号「A002」外来診療料及び第2章特掲診療料のみを算定した場合においては、その旨を診療報酬明細書の摘要欄に記載し、区分番号「C001」在宅患者訪問診療料を算定したものとみなすことができる。
「1」及び「2」については、在宅療養支援診療所又は在宅療養支援病院の保険医が、往診及び訪問看護により24時間対応できる体制を確保し、在宅療養支援診療所又は在宅療養支援病院の連絡担当者の氏名、連絡先電話番号等、担当日、緊急時の注意事項等並びに往診担当医及び訪問看護担当者の氏名等について、文書により提供している患者に限り、在宅療養支援診療所又は在宅療養支援病院において算定し、在宅療養支援診療所又は在宅療養支援病院の保険医が、当該患者以外の患者に対し、月2回以上継続して訪問した場合には、「3」を算定する。
なお、「1」に規定する「在宅療養支援診療所又は在宅療養支援病院であって別に厚生労働大臣が定めるもの」とは、「特掲診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取り扱いについて」の第9在宅療養支援診療所の施設基準の1の(1)及び(2)に規定する在宅療養支援診療所、第14の2在宅療養支援病院の施設基準の1の(1)及び(2)に規定する在宅療養支援病院である。
また、「1のイ」に規定する「病床を有する場合」、「1のロ」に規定する「病床を有しない場合」とは、同通知の第9在宅療養支援診療所の施設基準の2の(1)及び(2)、第14の2在宅療養支援病院の施設基準の2の(1)の規定による。
「1」、「2」及び「3」に規定する同一建物居住者とは、在宅患者訪問診療料における取扱いと同様である。

(5) 個別の患者ごとに総合的な在宅療養計画を作成し、その内容を患者、家族及びその看護に当たる者等に対して説明し、在宅療養計画及び説明の要点等を診療録に記載すること。

(6) 他の保健医療サービス又は福祉サービスとの連携に努めること。

(7) 当該患者が診療科の異なる他の保険医療機関を受診する場合には、診療の状況を示す文書を当該保険医療機関に交付する等十分な連携を図るよう努めること。

(8) 当該保険医療機関以外の保険医療機関が、当該患者に対して診療を行おうとする場合には、当該患者等に対し照会等を行うことにより、他の保険医療機関における在宅時医学総合管理料又は特定施設入居時等医学総合管理料の算定の有無を確認すること。

(9) 当該患者について在宅時医学総合管理料又は特定施設入居時等医学総合管理料が算定されている月において、区分番号「B000」特定疾患療養管理料、区分番号「B001」の「5」小児科療養指導料、同区分番号の「7」難病外来指導管理料、同区分番号の「8」皮膚科特定疾患指導管理料、同区分番号の「18」小児悪性腫瘍患者指導管理料及び区分番号「C109」在宅寝たきり患者処置指導管理料は所定点数に含まれ、別に算定できない。

(10) 当該点数を算定した月において、当該点数を算定する保険医療機関の外来を受診した場合においても第5部投薬の費用は算定できない。

(11) 1つの患家に在宅時医学総合管理料又は特定施設入居時等医学総合管理料の対象となる同居する同一世帯の患者が2人以上いる場合の在宅時医学総合管理料又は特定施設入居時等医学総合管理料は、(4)の規定に関わらず、患者ごとに「同一建物居住者以外の場合」を算定すること。

(12) 同一月内において院外処方せんを交付した訪問診療と院外処方せんを交付しない訪問診療とが行われた場合は、当該月の算定は在宅時医学総合管理料又は特定施設入居時等医学総合管理料の「1」の「イ」の「(1)」、「1」の「ロ」の「(1)」、「2」の「イ」又は「3」の「イ」(院外処方せんを交付する場合)で算定するものであること。

(13) 在宅時医学総合管理料又は特定施設入居時等医学総合管理料の「1」の「イ」の「(1)」、「1」の「ロ」の「(1)」、「2」の「イ」又は「3」の「イ」を算定する保険医療機関において投与期間が30日を超える薬剤を含む院外処方せんを交付した場合は、その投与期間に係る在宅時医学総合管理料又は特定施設入居時等医学総合管理料の算定に当たっては、在宅時医学総合管理料又は特定施設入居時等医学総合管理料の「1」の「イ」の「(1)」、「1」の「ロ」の「(1)」、「2」の「イ」又は「3」の「イ」で算定するものであること。

(14) 在宅時医学総合管理料又は特定施設入居時等医学総合管理料は、当該患者に対して主として診療を行っている保険医が属する1つの保険医療機関において算定するものであること。

(15) 区分番号「C003」在宅がん医療総合診療料を算定した日の属する月にあっては、在宅時医学総合管理料又は特定施設入居時等医学総合管理料は算定できないものであること。

(16) 「注3」に規定する在宅移行早期加算は、退院後に在宅において療養を始めた患者であって、訪問診療を行うものに対し、在宅時医学総合管理料又は特定施設入居時等医学総合管理料の算定開始月から3月を限度として、1月1回に限り所定点数に加算する。

(17) 在宅移行早期加算は、退院から1年を経過した患者に対しては算定できない。ただし、在宅移行早期加算を既に算定した患者が再度入院し、その後退院した場合にあっては、新たに3月を限度として、月1回に限り所定点数に加算できるものとする。

(18) 「注4」に係る加算は、特掲診療料の施設基準等別表第三の一の二に掲げる患者に対し、月4回以上の往診又は訪問診療を行い、必要な医学管理を行っている場合に重症者加算として算定する。

(19) 別に厚生労働大臣が定める状態等のうち、特掲診療料の施設基準等別表第三の一の二第三号に掲げる「高度な指導管理を必要とするもの」とは、別表第三の一の二第二号の(1)に掲げる指導管理を2つ以上行っているものをいう。

(20) 算定対象となる患者が入居又は入所する施設と特別の関係にある保険医療機関においても、算定できる。

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