医科 第2章 特掲診療料 第2部 在宅医療 第1節 在宅患者診療・指導料

C002-2 特定施設入居時等医学総合管理料(月1回)

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C002-2 特定施設入居時等医学総合管理料(月1回)

  1. 1 在宅療養支援診療所又は在宅療養支援病院であって別に厚生労働大臣が定めるものの場合
  2. イ 病床を有する場合
  3. ( 1 ) 別に厚生労働大臣が定める状態の患者に対し、月2回以上訪問診療を行っている場合
  4. ① 単一建物診療患者が1人の場合
    3,900点
  5. ② 単一建物診療患者が2人以上9人以下の場合
    3,240点
  6. ③ ①及び②以外の場合
    2,880点
  7. ( 2 ) 月2回以上訪問診療を行っている場合(( 1 )の場合を除く。)
  8. ① 単一建物診療患者が1人の場合
    3,300点
  9. ② 単一建物診療患者が2人以上9人以下の場合
    1,800点
  10. ③ ①及び②以外の場合
    1,300点
  11. ( 3 ) 月1回訪問診療を行っている場合
  12. ① 単一建物診療患者が1人の場合
    1,980点
  13. ② 単一建物診療患者が2人以上9人以下の場合
    1,080点
  14. ③ ①及び②以外の場合
  15. ロ 病床を有しない場合
  16. ( 1 ) 別に厚生労働大臣が定める状態の患者に対し、月2回以上訪問診療を行っている場合
  17. ① 単一建物診療患者が1人の場合
    3,600点
  18. ② 単一建物診療患者が2人以上9人以下の場合
    2,970点
  19. ③ ①及び②以外の場合
    2,640点
  20. ( 2 ) 月2回以上訪問診療を行っている場合(( 1 )の場合を除く。)
  21. ① 単一建物診療患者が1人の場合
    3,000点
  22. ② 単一建物診療患者が2人以上9人以下の場合
    1,650点
  23. ③ ①及び②以外の場合
    1,200点
  24. ( 3 ) 月1回訪問診療を行っている場合
  25. ① 単一建物診療患者が1人の場合
    1,800点
  26. ② 単一建物診療患者が2人以上9人以下の場合
    990点
  27. ③ ①及び②以外の場合
  28. 2 在宅療養支援診療所又は在宅療養支援病院(1に規定するものを除く。)の場合
  29. イ 別に厚生労働大臣が定める状態の患者に対し、月2回以上訪問診療を行っている場合
  30. ( 1 ) 単一建物診療患者が1人の場合
    3,200点
  31. ( 2 ) 単一建物診療患者が2人以上9人以下の場合
    2,700点
  32. ( 3 ) ( 1 )及び( 2 )以外の場合
    2,400点
  33. ロ 月2回以上訪問診療を行っている場合(イの場合を除く。)
  34. ( 1 ) 単一建物診療患者が1人の場合
    2,700点
  35. ( 2 ) 単一建物診療患者が2人以上9人以下の場合
    1,500点
  36. ( 3 ) ( 1 )及び( 2 )以外の場合
    1,100点
  37. ハ 月1回訪問診療を行っている場合
  38. ( 1 ) 単一建物診療患者が1人の場合
    1,620点
  39. ( 2 ) 単一建物診療患者が2人以上9人以下の場合
    900点
  40. ( 3 ) ( 1 )及び( 2 )以外の場合
    660点
  41. 3 1及び2に掲げるもの以外の場合
  42. イ 別に厚生労働大臣が定める状態の患者に対し、月2回以上訪問診療を行っている場合
  43. ( 1 ) 単一建物診療患者が1人の場合
    2,450点
  44. ( 2 ) 単一建物診療患者が2人以上9人以下の場合
    2,025点
  45. ( 3 ) ( 1 )及び( 2 )以外の場合
    1,800点
  46. ロ 月2回以上訪問診療を行っている場合(イの場合を除く。)
  47. ( 1 ) 単一建物診療患者が1人の場合
    2,050点
  48. ( 2 ) 単一建物診療患者が2人以上9人以下の場合
    1,125点
  49. ( 3 ) ( 1 )及び( 2 )以外の場合
    850点
  50. ハ 月1回訪問診療を行っている場合
  51. ( 1 ) 単一建物診療患者が1人の場合
    1,230点
  52. ( 2 ) 単一建物診療患者が2人以上9人以下の場合
    675点
  53. ( 3 ) ( 1 )及び( 2 )以外の場合
    510点

1 別に厚生労働大臣が定める施設基準に適合しているものとして地方厚生局長等に届け出た保険医療機関(診療所、在宅療養支援病院及び許可病床数が200床未満の病院(在宅療養支援病院を除く。)に限る。)において、施設入居者等であって通院が困難なものに対して、患者の同意を得て、計画的な医学管理の下に定期的な訪問診療を行っている場合、訪問回数及び単一建物診療患者の人数に従い、所定点数を月1回に限り算定する。

2 注1において、処方せんを交付しない場合は、300点を所定点数に加算する。

3 施設入居時等医学総合管理料を算定すべき医学管理を行った場合においては、別に厚生労働大臣が定める診療に係る費用及び投薬の費用は、所定点数に含まれるものとする。

4 在宅医療に移行後、当該点数を算定した日の属する月から起算して3月以内の期間、月1回に限り、在宅移行早期加算として、100点を所定点数に加算する。ただし、在宅医療に移行後、1年を経過した患者については算定しない。

5 施設入居時等医学総合管理料を算定すべき医学管理に関し特別な管理を必要とする患者(別に厚生労働大臣が定める状態等にあるものに限る。)に対して、1月に4回以上の往診又は訪問診療を行った場合には、患者1人につき1回に限り、頻回訪問加算として、600点を所定点数に加算する。

6 区分番号C002に掲げる在宅時医学総合管理料を算定している患者については算定しない。

7 別に厚生労働大臣が定める施設基準に適合するものとして地方厚生局長等に届け出た保険医療機関が行った場合は、当該基準に掲げる区分に従い、次に掲げる点数を、それぞれ更に所定点数に加算する。
イ 在宅緩和ケア充実診療所・病院加算
( 1 ) 単一建物診療患者が1人の場合300点
( 2 ) 単一建物診療患者が2人以上9人以下の場合150点
( 3 ) ( 1 )及び( 2 )以外の場合75点
ロ 在宅療養実績加算1
( 1 ) 単一建物診療患者が1人の場合225点
( 2 ) 単一建物診療患者が2人以上9人以下の場合110点
( 3 ) ( 1 )及び( 2 )以外の場合56点
ハ 在宅療養実績加算2
( 1 ) 単一建物診療患者が1人の場合150点
( 2 ) 単一建物診療患者が2人以上9人以下の場合75点
( 3 ) ( 1 )及び( 2 )以外の場合40点

8 3について、別に厚生労働大臣が定める基準を満たさない場合には、それぞれ所定点数の100分の80に相当する点数を算定する。

通知

(1) 在宅時医学総合管理料又は施設入居時等医学総合管理料は、在宅での療養を行っている患者に対するかかりつけ医機能の確立及び在宅での療養の推進を図るものである。

(2) 在宅時医学総合管理料は、在宅での療養を行っている患者であって、通院困難な者((3)で規定する施設入居時等医学総合管理料の対象患者を除く。)に対して、個別の患者ごとに総合的な在宅療養計画を作成し、定期的に訪問して診療を行い、総合的な医学管理を行った場合の評価であることから、継続的な診療の必要のない者や通院が可能な者に対して安易に算定してはならない。例えば、少なくとも独歩で家族・介助者等の助けを借りずに通院ができる者などは、通院は容易であると考えられるため、在宅時医学総合管理料は算定できない。なお、訪問診療を行っておらず外来受診が可能な患者には、外来において区分番号「A001」再診料の「注12」地域包括診療加算又は区分番号「B001-2-9」地域包括診療料が算定可能である。

(3) 施設入居時等医学総合管理料は、施設において療養を行っている次に掲げる患者であって、通院困難な者に対して個別の患者ごとに総合的な在宅療養計画を作成し、定期的に訪問して診療を行い、総合的な医学管理を行った場合の評価であることから、継続的な診療の必要のない者や通院が可能な者に対して安易に算定してはならない。例えば、少なくとも独歩で家族・介助者等の助けを借りずに通院ができる者などは、通院は容易であると考えられるため、施設入居時等医学総合管理料は算定できない。なお、訪問診療を行っておらず外来受診が可能な患者には、外来において区分番号「A001」再診料の「注12」地域包括診療加算又は区分番号「B001-2-9」地域包括診療料が算定可能である。なお、施設入居時等医学総合管理料の算定の対象となる患者は、給付調整告示等の規定によるものとする。
ア 次に掲げるいずれかの施設において療養を行っている患者
(イ) 養護老人ホーム
(ロ) 軽費老人ホーム(「軽費老人ホームの設備及び運営に関する基準」(平成20年厚生労働省令第107号)附則第2条第1号に規定する軽費老人ホームA型に限る。) (ハ) 特別養護老人ホーム
(ニ) 有料老人ホーム
(ホ) 高齢者の居住の安定確保に関する法律(平成13年4月6日法律第26号)第5条第1項に規定するサービス付き高齢者向け住宅
(へ) 認知症対応型共同生活介護事業所
ただし、(ニ)、(ホ)、(ヘ)に居住する患者であって、平成28年3月以前に当該施設において在宅時医学総合管理料を算定したものについては、平成29年3月31日までの間に限り、在宅時医学総合管理料を算定できるものとする。
イ 次に掲げるいずれかのサービスを受けている患者
(イ) 短期入所生活介護
(ロ) 介護予防短期入所生活介護

(4) 在宅時医学総合管理料又は施設入居時等医学総合管理料は、別に厚生労働大臣の定める施設基準に適合しているものとして地方厚生(支)局長に届け出た保険医療機関の保険医が、在宅療養計画に基づき診療を行った場合に月1回に限り算定する。特掲診療料の施設基準等別表第八のニに掲げる「別に厚生労働大臣が定める状態の患者」に対して、区分番号「C001」在宅患者訪問診療料を月2回以上算定した場合には「別に厚生労働大臣が定める状態の患者に対し、月2回以上訪問診療を行っている場合」を単一建物診療患者の人数に従い算定する。同様に、区分番号「C001」在宅患者訪問診療料を月2回以上算定した場合には「月2回以上訪問診療を行っている場合」を、区分番号「C001」在宅患者訪問診療料を月1回算定した場合には「月1回訪問診療を行っている場合」を単一建物診療患者の人数に従い算定する。ここでいう単一建物診療患者の人数とは、当該患者が居住する建築物に居住する者のうち、当該保険医療機関が区分番号「C002」在宅時医学総合管理料又は区分番号「C002-2」施設入居時等医学総合管理料を算定する者(当該保険医療機関と特別の関係にある保険医療機関において算定するものを含む。)の人数をいう。なお、ユニット数が3以下の認知症対応型共同生活介護事業所については、それぞれのユニットにおいて、施設入居時等医学総合管理料(平成29年3月31日までの間に限り、在宅時医学総合管理料を含む。)を算定する人数を、単一建物診療患者の人数とみなすことができる。また、同居する同一世帯の複数の患者に対して診察をした場合など、同一の患家において2人以上の患者を診療した場合に、2人目以降の患者について、区分番号「A000」初診料又は区分番号「A001」再診料若しくは区分番号「A002」外来診療料及び第2章特掲診療料のみを算定した場合においては、その旨を診療報酬明細書の摘要欄に記載し、区分番号「C001」在宅患者訪問診療料を算定したものとみなすことができる。
「1」及び「2」については、在宅療養支援診療所又は在宅療養支援病院の保険医が、往診及び訪問看護により24時間対応できる体制を確保し、在宅療養支援診療所又は在宅療養支援病院の連絡担当者の氏名、連絡先電話番号等、担当日、緊急時の注意事項等並びに往診担当医及び訪問看護担当者の氏名等について、文書により提供している患者に限り、在宅療養支援診療所又は在宅療養支援病院において算定し、在宅療養支援診療所又は在宅療養支援病院の保険医が、当該患者以外の患者に対し、継続して訪問した場合には、「3」を算定する。
なお、「1」に規定する「在宅療養支援診療所又は在宅療養支援病院であって別に厚生労働大臣が定めるもの」とは、「特掲診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取り扱いについて」の第9在宅療養支援診療所の施設基準の1の(1)及び(2)に規定する在宅療養支援診療所、第14の2在宅療養支援病院の施設基準の1の(1)及び(2)に規定する在宅療養支援病院である。
また、「1のイ」に規定する「病床を有する場合」、「1のロ」に規定する「病床を有しない場合」とは、同通知の第9在宅療養支援診療所の施設基準の2の(1)及び(2)、第14の2在宅療養支援病院の施設基準の2の(1)の規定による。

(5) 個別の患者ごとに総合的な在宅療養計画を作成し、その内容を患者、家族及びその看護に当たる者等に対して説明し、在宅療養計画及び説明の要点等を診療録に記載すること。

(6) 他の保健医療サービス又は福祉サービスとの連携に努めること。

(7) 当該患者が診療科の異なる他の保険医療機関を受診する場合には、診療の状況を示す文書を当該保険医療機関に交付する等十分な連携を図るよう努めること。

(8) 当該保険医療機関以外の保険医療機関が、当該患者に対して診療を行おうとする場合には、当該患者等に対し照会等を行うことにより、他の保険医療機関における在宅時医学総合管理料又は施設入居時等医学総合管理料の算定の有無を確認すること。

(9) 当該患者について在宅時医学総合管理料又は施設入居時等医学総合管理料が算定されている月において、区分番号「B000」特定疾患療養管理料、区分番号「B001」の「4」小児特定疾患カウンセリング料、同区分番号の「5」小児科療養指導料、同区分番号の「6」てんかん指導料、同区分番号の「7」難病外来指導管理料、同区分番号の「8」皮膚科特定疾患指導管理料、同区分番号の「18」小児悪性腫瘍患者指導管理料、同区分番号の「27」糖尿病透析予防指導管理料、区分番号「B001-3」生活習慣病管理料、区分番号「C007」の注3に規定する衛生材料等提供加算、区分番号「C109」在宅寝たきり患者処置指導管理料、区分番号「I012-2」の注3に規定する衛生材料等提供加算、区分番号「J000」創傷処置、区分番号「J001-7」爪甲除去、区分番号「J001-8」穿刺排膿後薬液注入、区分番号「J018」喀痰吸引、区分番号「J018-3」干渉低周波去痰器による喀痰排出、区分番号「J043-3」ストーマ処置、区分番号「J053」皮膚科軟膏処置、区分番号「J060」膀胱洗浄、区分番号「J060-2」後部尿道洗浄、区分番号「J063」留置カテーテル設置、区分番号「J064」導尿、区分番号「J118」介達牽引、区分番号「J118-2」矯正固定、区分番号「J118-3」変形機械矯正術、区分番号「J119」消炎鎮痛等処置、区分番号「J119-2」腰部又は胸部固定帯固定、区分番号「J119-3」低出力レーザー照射及び区分番号「J119-4」肛門処置は所定点数に含まれ、別に算定できない。
なお、在宅での総合的な医学管理に当たって必要な薬剤(投薬に係るものを除く。)及び特定保険医療材料については、第3節薬剤料及び第4節特定保険医療材料料において算定することができる。

(10) 当該点数を算定した月において、当該点数を算定する保険医療機関の外来を受診した場合においても第5部投薬の費用は算定できない。

(11) 1つの患家に在宅時医学総合管理料又は施設入居時等医学総合管理料の対象となる同居する同一世帯の患者が2人以上いる場合の在宅時医学総合管理料又は施設入居時等医学総合管理料は、患者ごとに「単一建物診療患者数が1人の場合」を算定すること。また、在宅時医学総合管理料について、当該建築物において当該保険医療機関が在宅医学管理を行う患者数が、当該建築物の戸数の10%以下の場合又は当該建築物の戸数が20戸未満であって、当該保険医療機関が在宅医学管理を行う患者が2人以下の場合には、それぞれ「単一建物診療患者が1人の場合」を算定すること。

(12) 同一月内において院外処方せんを交付した訪問診療と院外処方せんを交付しない訪問診療とが行われた場合は、在宅時医学総合管理料又は施設入居時等医学総合管理料の「注2」に係る加算は算定できない。

(13) 投与期間が30日を超える薬剤を含む院外処方せんを交付した場合は、その投与期間に係る在宅時医学総合管理料又は施設入居時等医学総合管理料の「注2」に係る加算は算定できない。

(14) 在宅時医学総合管理料又は施設入居時等医学総合管理料は、当該患者に対して主として診療を行っている保険医が属する1つの保険医療機関において算定するものであること。

(15) 区分番号「C003」在宅がん医療総合診療料を算定した日の属する月にあっては、在宅時医学総合管理料又は施設入居時等医学総合管理料は算定できないものであること。

(16) 「注4」に規定する在宅移行早期加算は、退院後に在宅において療養を始めた患者であって、訪問診療を行うものに対し、在宅時医学総合管理料又は施設入居時等医学総合管理料の算定開始月から3月を限度として、1月1回に限り所定点数に加算する。

(17) 在宅移行早期加算は、退院から1年を経過した患者に対しては算定できない。ただし、在宅移行早期加算を既に算定した患者が再度入院し、その後退院した場合にあっては、新たに3月を限度として、月1回に限り所定点数に加算できるものとする。

(18) 「注5」に係る加算は、特掲診療料の施設基準等別表第三の一の二に掲げる患者に対し、月4回以上の往診又は訪問診療を行い、必要な医学管理を行っている場合に頻回訪問加算として算定する。

(19) 別に厚生労働大臣が定める状態等のうち、特掲診療料の施設基準等別表第三の一の二第三号に掲げる「高度な指導管理を必要とするもの」とは、別表第三の一の二第二号の(1)に掲げる指導管理を2つ以上行っているものをいう。

(20) 算定対象となる患者が入居又は入所する施設と特別の関係にある保険医療機関においても、算定できる。

(21) 「3」について、主として往診又は訪問診療を実施する診療所で算定する場合(平成29年4月1日以降に算定する場合に限る。)は、それぞれ所定点数の100分の80に相当する点数を算定する。

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