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NO.19542 ゴールド さん  北海道 医事職員 2018/04/01
タイトル:

療養病棟入院基本料のADL区分評価について

ADL区分評価をする際、当日を含む過去3日間の支援レベルを毎日評価すると思いますが、
なにか根拠となる資料を作らなければならないのでしょうか?

現在は、看護師と医師にて3日間を思い出して評価している状態です。
みなさんは、どのようにして評価していますか?

単純に日々の点数を割3(3日間)で四捨五入するなどの決まりがあると簡単なのですが、現状では
看護師それぞれの主観によって評価にバラつきがでてしまっているように思います。

どのようにされているかみなさんの意見を参考にさせて下さい。
 
 
ひでき さん 岡山県 医療関係業者 2018/05/04
療養病棟における医療区分・ADL区分の評価については、手引きに以下のとおり明記されています。

「該当する」と判定した場合には、診療録にその根拠を記載すること。ただし、判定以降に患者の状態
等の変化がない場合には、診療録に記載しなくても良いが、状態等の変化が見られた場合には診療録に
その根拠を記載すること。

よって、状態に変化があった場合には、その都度診療録に記録しておく必要があります。
特にADL区分においては、リハビリスタッフの記録にも注意が必要で、ADL区分の判定結果と明らかに
リハビリスタッフによる評価と異なっている場合は、適時指導や個別指導などで指摘を受けます。
また、会計検査院から地方厚生局へ指導がある場合があり、厚生局より調査が入るときもあります。

従って、評価票で評価された結果の根拠を診療録に残しておく必要があります。

なお、評価のバラツキが出ないよう、各病棟において評価内容を最終確認する担当者(Ns)を決めて
おき、不適切な評価があった場合には、担当者から教育する仕組みをとられた方がよろしいかと思い
ます。
医事課でも、定期的に内部監査などで評価結果が適切であるか確認しておくことも大切と思います。
【質問者からのお礼】
 ひでき さん

ご回答ありがとうございました。
やはり評価根拠はしっかりと残しておくのが基本なのですね。
今後の参考にさせていただきます。
 
 
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