医科 第2章-第2部 在宅医療
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NO.19797 りはちゃん さん  東京都 看護師 2018/10/10
タイトル:

在宅患者訪問点滴指示書

お知恵をお借りしたいと思います。

医療保険にて毎日点滴に入っているご利用者様なのですが、
➀訪問看護指示書に点滴の記載なし
➁月2回の往診時のみ在宅患者訪問点滴指示書が1週間の発行あり+抗生剤の指示がでた時のみ追加で在宅患者訪問点滴指示書あり。
➂特別指示書(褥瘡)に点滴の記載がある時もある。

在宅患者訪問点滴指示書がない期間があるのですが、そこでも点滴継続の指示を口答で頂いてます。
その場合、在宅患者訪問点滴指示書が継続して発行されていないと、先生が在宅患者訪問点滴注射管理指導料を算定できないだけで制度上は、訪問看護での点滴の実施が可能なのでしょうか?

今主治医とのやりとりが大変なので、ご回答頂ければ幸いです!!

 
 
ひでき さん 岡山県 医療関係業者 2018/10/10
りはちゃん さん
結論から申しますと、点滴の指示は口頭で受けることができず、指示書が必要です。
ご存知と思いますが、以下のとおり訪問点滴を含めてお伝えします。
 ①訪問看護指示料
  主治医が診察(訪問診療含む)をおこない、訪看STに対して訪問看護の指示をした場合の指示料。
  1回の指示の有効期間は最長6か月です。
 ②特別訪問看護指示加算
  ①で指示を受けている期間に、主治医の診察に基づいて一時的に週4回以上の訪問看護を行う必要
   があると医師が判断し、特別訪問看護指示書を交付します。頻回訪問は、主治医の指示に係る
   診療日から14日以内に限ります。
 ③在宅患者訪問点滴注射管理指導料
  主治医の診察に基づき、週3回以上の点滴を行う必要を認めた場合に在宅患者訪問点滴注射指示書
  を交付します。指示の有効期間は7日以内です。
お尋ねのケースでは、特別訪問看護指示加算の算定要件を満たす褥瘡がある患者さんが、感染症等の
急性増悪等で一時的に訪問看護が必要になった場合と思われます。別紙様式18(特別訪問看護指示書・
在宅患者訪問点滴注射指示書)により訪問看護・点滴注射の指示があるのは、頻回訪問の指示と訪問
点滴の指示を併せてしていると思われます。別紙様式16(訪問看護指示書・在宅患者訪問点滴注射指
示書)により指示があるのは、特別訪問看護指示加算の算定対象でない場合に、訪問点滴の指示をし
ているものと思われます。いずれにしても、点滴の指示書が無い、指示書があっても点滴指示が無い
場合は訪問点滴ができませんので、主治医の先生に申し入れをする必要があると考えます。
文字数制限があるので、ご不明な点は再度書き込みください。
【質問者からのお礼】
 ひできさん

ご回答頂きありがとうございます。とても参考になりました!!

一点確認なんですが…
>>いずれにしても、点滴の指示書が無い、指示書があっても点滴指示が無い場合は訪問点滴ができませんので、主治医の先生に申し入れをする必要があると考えます。

これは毎日点滴をしている場合、在宅患者訪問点滴注射指示書の発行がなくても、訪問看護指示書または特別訪問看護指示書に点滴指示の記載があれば点滴実施しても良い、との認識でよろしいでしょうか?

重ねてご回答いただければ幸いです。
ひでき さん 岡山県 医療関係業者 2018/10/11
りはちゃん さん

まず基本的なことですが、訪問点滴は医師が訪問して行うことについては制限がありません。
週3日以上の点滴が必要な場合、医師に代わり特別の指示を受けた看護師が「7日間を限度」に訪
問して点滴をしてもよいというルールなので、指示があれば看護師が訪問点滴をしてもよい、とい
うことではありません。
看護師に訪問点滴を指示する場合には、医学的管理が必要なので、最低でも週1回は訪問診察をし
ているはずですが、お尋ねのケースではされていないのでしょうか。
点滴指示は、「診療に基づき」とありますので、医師の診察がないのに指示はできません。

先生によっては、看護師の訪問点滴についての医療保険上のルールを誤解されています。
先生の診療状況を確認され、医療保険上のルールを逸脱している場合には、指示を受けるべきでは
ないと考えます。
【質問者からのお礼】
 ひできさん

重ねてご回答頂きありがとうございます。

>>看護師に訪問点滴を指示する場合には、医学的管理が必要なので、最低でも週1回は訪問診察をしているはずですが、お尋ねのケースではされていないのでしょうか。
往診は現在隔週のため、往診日に在宅患者訪問点滴注射指示書を1週間頂き、他の1週間は特別指示書に記載があるのみです。薬剤変更時はその都度1週間の在宅患者訪問点滴注射指示書の発行がある形です。

>>先生によっては、看護師の訪問点滴についての医療保険上のルールを誤解されています。先生の診療状況を確認され、医療保険上のルールを逸脱している場合には、指示を受けるべきではないと考えます。
ごもっともなご意見で頭が上がりません。質問に答えて頂き感謝です。

ひでき さん 岡山県 医療関係業者 2018/10/12
りはちゃん さん

訪看STの看護師の皆さんは、医師の指示があれば訪問に行かねばならず、とても大変ですよね。
以下のとおり、指示をお受けになる前に必ずご確認いただきたい点をまとめておきますね。

①訪問点滴の指示を受ける場合
 ・指示の際に、医師が訪問診察をしているか
 ・週3日以上の点滴が必要と医師が認めているか(指示の日から7日間のうち3日以上)
 ・様式16、又は様式18に点滴の指示があるか
 ・有効期間(7日以内)を過ぎないように医師の訪問診察があり、指示をしているか
②特別訪問看護の指示を受ける場合
 ・様式18により頻回に訪問する必要性が記載されているか
 ・頻回訪問理由が急性増悪、終末期、退院直後等の一時的なものであるか
 ・頻回訪問回数の指示が、週4日以上で、指示をした診療日から14日以内であるか
 ・同時に訪問点滴の指示がある場合、同様式(様式18)又は様式16に点滴指示があるか

私が代わりに説明できればいいのですが、制度について指示をなさる先生に正しく理解していただ
く必要があると考えます。大変ですが・・・
 
 
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