医科 第2章-第1部 医学管理等
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NO.19858 しーにゃ さん  神奈川県 医事職員 2018/11/09
タイトル:

診療情報提供料の算定について

お疲れ様です。
上記について考えてたらよくわからなくなってきたので教えてください。

(ケース1)以前勤めていた内科クリニックで患者さんが年に一回病院で胃カメラをする場合
→何の疑いもなく毎年診療情報提供料を算定していた。
(ケース2)現在勤めている重症心身障害者施設に入院中の患者さんが3ヶ月に一回皮膚科のクリニックを定期的に外来受診する際に医師が経過報告のような形で診療情報提供を記入
→算定していいかわからなくて保険医協会に問い合わせたら経過報告であっていわゆる「紹介」ではないので算定不可と言われた。
(ケース3)現在勤めている上記施設に入院中の患者さんが肺炎などをこじらせて近隣の大病院に入院する際(当該疾病が落ち着いたらこちらに戻る)に紹介状を書く→算定していいだろうと思っている。
(ケース4)上記同施設に入院中の患者さんが定期的に大学病院を他医受診しているが、具合がよくないので予約を早めて具合がよくない旨紹介状にしたためてそちらも併せて診てほしい旨依頼した→???算定していいのかもうわからなくなってきました。

考え始めたらケース1も定期的に胃カメラしていると考えればケース2との根本的な違いってなんだと問われればもはや答えられないのですが。皆さまケース1~4についてどれが算定可でどれが算定不可とお考えでしょうか。また、その根拠はなんでしょうか。
 
 
ひでき さん 岡山県 医療関係業者 2018/11/09
しーにゃ さん

お疲れさまです。
お尋ねの件ですが、まずは院内で検討する場がないのでしょうか。
医事課職員はしーにゃさんだけではないと思うのですが、課長さんなどと検討されましたか?
基本的なことばかりなので驚いていますが、お尋ねの件について考え方をお伝えします。
なお、診療内容が明確でない部分があるので、ご容赦ください。

(ケース1)
気になるのが、年に1回胃カメラをする医学的理由です。
胃癌の術後や難治性の胃潰瘍など、継続して医療保険での診療をしている場合なら算定できますが、
消化器系について継続した診療もなく、単に胃カメラだけの実施であれば、それは健診ではないで
しょうか?
(ケース2)
皮膚疾患で継続して診療している場合で、他医に定期受診の必要があると医師が判断していると解釈
します。入院中の外来受診とありますので、診療情報提供料は算定できず、入院料の「入院中の患者
の他医療機関への受診」に従い、先方と調整します。内容により、外来受診日の入院料を減額する必
要があります。
(ケース3)
入院中の患者さんが、他医に転院し治療が必要になったケースですが、転院日(退院日)に算定可能
です。
(ケース4)
上記ケース2と同じです。定期受診であろうが、具合が悪くなろうが入院中の他医への外来受診の
取扱いとなります。

入院中の他医療機関の受診の際の算定方法については、きとんと理解されていないと適時指導などで
指摘を受けますよ。
【質問者からのお礼】
 ひでき様

医事課の職員は私だけです。
他医受診の減算はしています。
基本的なことばかりわかってなくて申し訳ありませんでした。
この件については保険医協会にも再度質問し、確かに線引きは難しいとのことでしたが、
それでも親切にそちらから考え方の指標を教えてもらえたので解決しました。
 
 
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