労災の支払いについて

受付中回答3

ゆうきさん医療事務（医事）

投稿日：2021/09/28

労災について教えてください。
労災指定病院で働いています。
患者さんが仕事が原因で、ある症状が出たと「療養補償給付たる療養の給付請求書」（様式第５号）持ってこられましたが、勤務先の会社では労災と認めてくれないそうです。
労基に確認したところ、労災を認めない旨を様式5号に記載すれば、申請可能との事でした。　

医師が診察したところ、患者の仕事内容が症状に関連あるのは疑わしく、また会社でも労災を認めていないので、今回は自費で支払いをしてもらい、労災が通れば、返金するように指示されました。

今まで、このような例はなく、労災の請求書を持って来れば、その患者さんは支払いなしにしていました。
今回のように、労災が認められるまで、自費で支払ってもらう事は問題ないでしょうか。

その他　

回答

回答者：

かっちゃんさん医療事務（医事）

投稿日：2021/09/28 22:26

　労災が認められるか分からない場合の対応としては、労災レセプト請求をしますが、患者からは
①全額自費（10割負担）徴収
②保険証を提示してもらい窓口負担3割を徴収
のどちらかになると思います。

①の対応は一時的に患者負担が大きくなりますが、労災が認められれれば全額返金、認められなければ保険診療に切り替わるため7割返金となります。

②の対応は、労災が認められれば全額（窓口負担3割）返金、認められなければ返金なしで患者の負担が少なく済みます。

　どちらの場合も負担金額は保険診療ベース（１点＝10円）で計算して、労災特例にかかる点数等は含めません。ただし、労災に提出する労災レセプトは労災診療ベース（１点＝課税医療機関12円、非課税医療機関11.5円）、労災特例ありで作成します。対応方法は医事システム毎に異なりますのでシステムベンダーに確認が必要です。
　どちらの対応も医療機関側の事務的負担はありますが、未収金発生を防ぐためには必要なことで、労災の可否が決定するまで患者からの費用徴収を行わないのは避けたほうが良いと思います。

　労災保険の手続きは原則、被災した従業員（患者）が自ら行うことになっており、ご質問の事例のように会社が事業主証明を拒否するなどやむを得ない場合には、事業主の証明がなくても、労災保険の請求書は受理されます。
　このような場合、労働基準監督署は書面等で会社、医療機関の医師に受傷の原因や傷病の状態について照会が入ります。その照会結果を受けて労災適用の可否を判断しますが、不受理となった場合、患者が医療機関を逆恨みして医療費支払いに応じない場合がありますので注意が必要です。

　なお、労災が認められなかった場合、保険診療の対象となりますが、保険者がそれを認めないケースが稀にあるため、事前に保険者に確認したほうが良い思います。

ゆうきさんからのコメント

かっちゃん　様

ご回答くださいましてありがとうございますm(_ _)m

＞＞どちらの対応も医療機関側の事務的負担はありますが、未収金発生を防ぐためには必要なことで、労災の可否が決定するまで患者からの費用徴収を行わないのは避けたほうが良いと思います。

病院としては患者から費用を徴収したいですが、、患者から「療養補償給付たる療養の給付請求書」を受け取るということは、労災申請を当院でします。という事ですよね。労災指定病院とは、労災治療が無償の病院ですので、労災申請するのであれば、労災適用になるまでとはいえ、患者から治療費を貰う事は、問題にならないのかを懸念しています。
例えば、患者が労基等に訴えて、病院に指導があったり、最悪の場合、労災指定病院の取消になったり等、、、
かっちゃん様のお勤めの医療機関では、そのようなトラブルはありませんでしたでしょうか。

回答者：

じゅむじゅむさん医療事務（医事以外）

投稿日：2021/09/28 23:08

公益財団法人労災保険情報センター（ Rousaihoken Information Center 【RIC】）に加入しているかどうかで対応が分かれます。
非加入なら、監督署（基準局）へ直接請求、加入ならRICへ請求となっているはずです。
当院では、RICへ加入しておりましたので、労災適応かが不明な場合、また、会社の同意が得られてない場合（会社の印が無い）でも、とりあえず労災への請求を行っております。
理由は、労災適応とならなかった場合でも、健康保険と労災診療の差額を補填してもらえるからです。
もし、健康保険の患者負担金を回収出来なくとも、この差額補填で補えることが出来ます。
このため、様式５号の持参があれば、労災として処理し、負担金は頂いておりません。
当然、会社の証明を得られていない場合などは、後日、負担金の請求があることは説明し、了承を頂きます。
いままで、この方法で未収金になったことはありません。
このような場合、病院としての対応を決めておく必要があります。
もし非加入であれば、加入の利点（差額補填や早期入金）を院長先生に説明し、加入することをお勧めします。
追加）加入のマイナス点は、様式５号１件あたり８００円引かれます。

ゆうきさんからのコメント

じゅむじゅむ様

貴重な情報をくださいましてありがとうございますm(_ _)m
RICへは加入しておりませんので、院長にお勧めしてみます。

＞＞理由は、労災適応とならなかった場合でも、健康保険と労災診療の差額を補填してもらえるからです。
もし、健康保険の患者負担金を回収出来なくとも、この差額補填で補えることが出来ます。

こちらの内容ですが、健康保険と労災診療の差額の補填に加え、患者負担金も支払ってくれるという事ではなく、患者負担分を回収できなかった場合は、健康保険と労災診療の差額補填により、患者負担分を補えるので、結果的に病院は損をしないという事ですね？
もし、患者から回収できれば、健康保険と労災診療の差額分は、病院にとっては特をするという事でしょうか。

>> 追加）加入のマイナス点は、様式５号１件あたり８００円引かれます。
これは、例えば、4〜6月の期間で通院があった場合、引かれるのは800円だけですか。月毎に800円引かれるわけではないという事でしょうか（800円×３）。

回答者：

事務員さん医療事務（医事）

投稿日：2021/10/21 9:04

　患者の意向を無視することはできませんので労災での申請をすべきと考えます。
　会社が認めておらず、ご質問文から医師の診断からも疑わしいということですので、保険請求と仮定して3割分をお支払いいただき、労災が認められたら返金という形で良いかと思います。
　全額自費でも良いと思いますが患者の負担も大きくなりますので、保険請求での3割分でしたら、患者の了解も得られやすいのではと考えます。
　5号用紙を預かるということは、労災での処理を行うという意味になりますが、その時点では労災確定ではないため、治療費をいただいたままで申請が認められたら返金という形は何ら問題ないと考えます。
　患者からのクレームが発生する場合もありますが、通常事例とは異なる旨を説明し納得いただくしかありません。