日雇　受給資格者票

投稿日：2021/11/08 23:14

＞前２ヶ月というのは、確認印をもらう前の月までにと考えれば宜しいでしょうか。
→その通りです。健康保険法第129条(療養の給付)の2項1号で「療養の給付があった日の属する月の前二月間に・・・」の旨が規定されています。

＞例えば10月10日から日雇いを始めて、11月15日までに26日以上の保険料を納付したとしても、確認印をもらえるのは、11月ではなく、12月という事ですね。
→その通りです。


＞Aの検査代は保険で、再診料とBに関する処置や検査は自費になるという事ではなく、この日は全て自費になりますか。
→そうではありません。傷病名Ａに係る診療は保険診療、傷病名Ｂに係る診療は自費診療となります。なお、診察料など重複する部分についてはどちらか一方のみ（通常は保険診療）での算定となります。


＞また、確認印が7月にはあるが、8月以後はない状態で、 7月傷病名Aで受診し、患者が任意に診療を中止し、11月に受診。初診扱いとなり、傷病名Aは11月開始となった場合は、 11月分は自費で宜しいでしょうか。
→「日雇特例健康保険に加入された皆さまへ」（https://www.kyoukaikenpo.or.jp/~/media/Files/osaka/gyoumu3G/130926-hiyatoi.pdf）では「② 初診日（初めて診療を受けた日）から１年未満で継続診療をしていること」とあり、患者の自己都合にて診療を中止した場合、一般的な解釈ですと「継続診療」とはならないと解されます。

　しかし、健康保険法第129条(療養の給付)の2項2号では②に関して「前号に該当することにより当該疾病又は負傷につき受けた療養の給付の開始の日(中略)から一年(厚生労働大臣が指定する疾病に関しては、五年)を経過していないこと（後略）。」と規定していますが、どこにも「継続診療」に関する文言がなく、継続診療でなくとも一年（厚生労働大臣が指定する疾病に関しては、五年）を経過していなければ給付は可能とも解されます。

　また、先の回答でも示したＡ０００ 初診料はその通則（13）（14）で

(13) 患者が任意に診療を中止し、１月以上経過した後、再び同一の保険医療機関において診療を受ける場合には、その診療が同一病名又は同一症状によるものであっても、その際の診療は、初診として取り扱う。（後略）

(14) (13)にかかわらず、慢性疾患等明らかに同一の疾病又は負傷であると推定される場合の診療は、初診として取り扱わない。

とあり、患者が任意に診療を中止した場合であっても、慢性疾患等明らかに同一の疾病又は負傷であると推定される場合、初診にはなりませんので、「患者が任意に診療を中止」したとしても「継続診療」と見なされる場合があると思われます。

　そのため、最後のご質問に関しては協会けんぽにご確認いただいたほうがよろしいかと思います。

投稿日：2021/11/03 10:14

＞勤務先に保険料を納付して、確認印を貰ってくるので、後で３割で精算してくださいと、
＞患者さんからお願いされました。
→日雇特例被保険者で「受給資格者票の確認印」を受けるには、前２ケ月に通算して26日分以上または、前６ケ月に通算して78日分以上の健康保険印紙を健康保険日雇特例被保険者手帳に貼付、消印することで保険料が納付されている必要があります。

　健康保険法第169条第５項では「事業主は、日雇特例被保険者を使用する日ごとに、日雇特例被保険者にその所持する日雇特例被保険者手帳の提出を求めなければならない。」と規定されています。同法の解釈例規では、「賃金を一定期間まとめて支払う場合には賃金を支払う都度健康保険印紙を添付するという取扱いは認められない」（昭和29年1月28日　保文発第969号）とされています。

　患者は「勤務先に保険料を納付して、確認印を貰ってくる」と仰ったようですが、保険料は賃金を支給される毎に印紙を手帳に貼付、消印することで納付する運用であり、まとめて印紙を貼付、消印することは運用上認められていませんので、今月の確認印を受給資格者票に押印してもらうことは困難と思われます。念のため、最寄りの協会けんぽにご確認いただいたほうが良いと思います。


＞①は、当院受診が初めてではないけど、初診から3ヶ月経過した為、初診扱いとなった場合も、
＞対象になるでしょうか。
→まず、「初診から3ヶ月経過した為、初診扱いとなった場合」についてですが、診療報酬上、そのようなルールはなく、診療報酬点数表の規定に反した不適切な貴院独自ルールという認識を持ってください。Ａ０００ 初診料はその通則（13）（14）（詳細は点数表をご確認ください）に則った算定をしなければなりません。

　さて、ご覧になった協会けんぽの資料とは「日雇特例健康保険に加入された皆さまへ」（https://www.kyoukaikenpo.or.jp/~/media/Files/osaka/gyoumu3G/130926-hiyatoi.pdf）だと思いますが、ここに記載された「初診日（初めて診療を受けた日）」とは「Ａ０００ 初診料を算定した日」ではなく、Ａ０００ 初診料の通則（12）文中にもある「新たに発生した傷病で初診を行った日」のことを指します。

　例えば、貴院に受診歴がない患者が傷病名Ａで受診開始（初診料を算定）した後、新たに発生した傷病名Ｂで受診した日の診察料はＡ００１再診料を算定するため「再診日」ですが、日雇特例被保険者においては「傷病名Ｂについて初めて診療を受けた日（＝初診日）」となり、受給資格者票に当月の確認印がなければ傷病名Ｂについては日雇特例被保険者による給付は受けられません。


＞また、継続診療中というのは、協会けんぽの方では、病名で判断するのでしょうか。（初診からの病名が継続していれば、1年未満は保険診療可？）
→その通りです。患者が所持している受給資格者票の何月に確認印が押されているかは協会けんぽで把握していますので、レセプトに記載された傷病名の診療開始日（＝その傷病名で初めて診療を受けた日（初診日）＝確認印が押されている月に属している日）から１年未満かで資格が確認可能です。


＞もし、新たな病名が追加されたら、
＞その病名に対する検査や治療は自費扱いで、その他は保険扱いという事になりますか。
→新たな傷病名が発生した受診月で受給資格者票の該当する月の欄に確認印があれば保険扱いとなりますが、確認印がなければ自費扱いとなります。

　日雇特例被保険者では、受給資格者票の該当する月の欄に受給資格の確認印が押印されているか毎月確認して、確認印がない月からの初診は、いくら顔見知りの患者であっても自費とする必要がありますのでご注意ください。