療養病棟入院基本料1の病院です。現在、紙カルテの運用ですが、リハビリの記録はエクセルで必要事項を入力後、印刷した帳票をカルテに閉じています。電子カルテとまではいかないにしても現在の運用では、電子保存三原則の真正性（電磁的記録に記載された事項について、保存すべき期間中における当該事項の改変又は消去の事実の有無及びその内容を確認することが出来る措置を講じ、かつ、当該電磁記録の作成に係る責任の所在を明らかにしていること。）が担保出来ていないと危惧しております。このまま現在の運用を継続してよいか迷っています。皆様の見解はいかがでしょうか。ご教授のほどよろしくお願いします。
ちなみに、現在まで厚生局の適時調査では何も指摘は無かったようです。
リハビリカルテについて
回答
回答者：
かっちゃん さん
医療事務（医事）
かっちゃん さん
医療事務（医事）
エクセル、ワード等のソフトを記録、レポート等の作成に用いることは可能であり、それを印刷した用紙をカルテに貼付することでカルテ記載として認められますが、そのファイル自体は所謂「電子保存三原則」を満たしていませんので電子カルテとしては認められず、紙カルテが「正」となります。
仮に、貼付後に作成・印刷した記録に内容誤りがあった場合は、貼付時点でカルテの正式な記載となっていることから、間違っている部分に取消線を引き、手書きで正しい内容に修正するか、間違った用紙自体が旧版であることがわかる状態にして、エクセルで修正・印刷した用紙を追加貼付することで、修正前後が分かるようにする必要があります。間違った記録用紙を紙カルテから剥がして正しい記録用紙に貼付しなおすことは不正な改竄となりますのでしてはいけません。
厚生局の適時調査では何も指摘がないのも、上記のような不正な改竄が行われていないという前提があって認められているのであり、適時調査でそのような痕跡や運用が判明した場合は指摘の対象になります。
回答する
すべての方が気持ちよくご利用になれるよう、第三者に不快感を与える行為(誹謗中傷、暴言、宣伝行為など)、回答の強要、個人情報の公開(ご自身の情報であっても公開することはご遠慮ください)、特定ユーザーとの個人的なやり取りはやめましょう。これらの行為が見つかった場合は、投稿者の了承を得ることなく投稿を削除する場合があります。
関連する質問
受付中回答1
下記の通り長期収載品の選定療養に関して2024年9月25日の疑義解釈に訂正が入りました。
医科のGに係る注射薬も対象外となっております。...
虎さん さん
医療事務（医事）
受付中回答1
解決済回答1
解決済回答4
解決済回答5
看護師が医師の診察記録や検査などのオーダー入力全てにおいて代行入力してもいいのでしょうか？医師事務作業補助者は可能だと思うのですが看護師も可能か教えてください
しろちゃん さん
看護師
わからないことがあったら、
気軽にすぐ質問しよう！
このコミュニティは、各種法令・通達が実務の現場で実際にはどう運用されているのか情報共有に使われることもあります。解釈に幅があるものや、関係機関や担当者によって対応が異なる可能性のあることを、唯一の正解であるかのように断言するのはお控えください。「しろぼんねっと」編集部は、投稿者の了承を得ることなく回答や質問を削除する場合があります。
