レセプト点検の必要性

投稿日：2022/08/10 13:40

患者数にもよりますが、毎日、複数人で請求や会計がチェックできれば必要ありませんが、ヒューマンエラーは必ず発生します。また、診療報酬は医師である保険医が責任を持つので、医師に必要な確認も必要です。それが毎日漏れなくできれば必要ありません。
それより「ほぼ1人の古株の医療事務の方に頑張っていただき」とありますが、その方が突然病気になったりお辞めになったらどうされるのでしょうか。引き継ぎも含めて複数人で対応する体制が必要ではないでしょうか。

投稿日：2022/08/16 17:19

結局、何をおっしゃりたいのかわかりませんが、適正に請求できているのでしたらそれでよろしいのではないでしょうか。
感情が入らないとなると、以上のような回答しかできませんが。

投稿日：2022/08/10 14:38

診療の時点で、しっかり請求を出して会計をしている
→この部分の程度によるかと思います。診療日ごとの算定に誤りがなくとも、１月分のレセプトとして確認した際に誤りに気付くという場合は多々あるかと思います（診療内容だけではなく一部負担金の記載等も含め）。

とりあえず提出して返戻あったものだけ再度確認する
→仮に返戻が毎月相当量ある、同じ内容の返戻が多い場合、また査定が多いとなれば指導対象になり得る可能性があります。例えば返戻が0もしくは毎月数える程しかない等であれば、日々の確認の精度がかなり高いと思われますので、レセプト時期での事務的確認は必要ないのかもしれませんね。

投稿日：2022/08/10 18:10

あくまでも当院事務間での考えでお答えさせていただきます。
「診療の時点で、しっかり請求を出して会計をしている」とのことですが、お一人でレセチェックをされている方が、レセチェック中に算定のミスに気づき修正を行なうことはないのでしょうか？
患者様の人数にもよるかとは思いますし、絶対にないと言えるのであればその言い分もわかりますが、レセチェックで修正が出ているのであれば、レセチェックをする意味はあるかと思います。

「とりあえず提出して返戻あったものだけ再度確認する」というのも、他の方がおっしゃるように、返戻が続いてしまえば監査の対象になり、毎月の審査もより厳重になります。
そのため、返戻がこれば直せばいいというお考えよりも、まずは正しい請求を行っていただくのが良いかと思います。

そして、「ほぼ1人の古株の医療事務の方に頑張っていただき」や「基本的に残業はなしとしているクリニックで、その方以外は定時上がりです」とありますが、その古株の方がお一人でレセチェックをされているのは何か理由があるのでしょうか？
「レセチェックは必要」という前提でお話させていただきますが、他の方もおっしゃるように、その方が退職された場合や、体調不良等の理由によりレセ期間に出勤できない場合なども想定し、他の方も対応できるような体制を整えられたほうがよい気がします。

投稿日：2022/08/10 20:23

多くの方の意見を求めているのかなと思い回答させて下さい。
以下は私の感想になり私的な理由かもしれませんが、
私も毎日の会計をミスなく心がけてますし、事務の方皆さんが心がけていますが、ひできさんのおっしゃるように、ヒューマンエラー常にあります。事務員さんのおっしゃるように１枚のレセプトで見たときに初めておかしいと気づくレセプトが多々あります。
どのレセコンにもレセプトチェックがついていて、事務以外の方からみるとそれでチェックしてるから問題ないでしょ？と言われますし説明しても理解を得られ方がいますが、レセコンは全てを網羅している訳ではなく細かな所は人の目でチェックしないとダメだなと思ってます。
また、会計も複数人でやっているので１枚のレセプトになったときになぜここを間違えたかな？となることもあります。

ベテランの方が最終的にレセプトをチェックされているようですが、
傍からみたら日々のチェックでしっかり会計できているように見えても、実際は月初のレセプトチェックの時に何件のエラーがあったかなのかだと思います。
レセプトチェック時に間違いのあったレセプトが0枚に近いのであれば質問者さんの言うとおりレセプトチェックは必要ないと思います。

そうでなければ皆さんのおっしゃるとおり、あまりに返戻ばかりでは審査厳しくなると思います。

投稿日：2022/08/11 10:33

　レセプト点検は必要な作業で、その理由は他の方々が仰る通りです。

　ただ、他の方も対応できるような体制を整えようとしても、ベテランの方が「レセプト点検は私の仕事」と決めて、敢えて周りの人にやらせようとしない、あるいは手出しされたくないと思っているということはないでしょうか。

　私はそういう方を「レセプト職人」と呼んでいるのですが、経験上、ベテランの方に多いと思います。レセプト点検に関しては職人技とも言える知識で申し分ないとは思うのですが、組織としてはある意味「困った人」となる場合があります。もしかしたら、周りよりもその方に考え方を改めてもうらう必要があるかもしれません。

投稿日：2022/08/12 15:18

　私の回答のみに対して返信されと、かみも さんからコメントがあった旨の通知は私にしか届かず、他に回答をされている、ひできさん、事務員さん、まるさん、このはさんには通知が行きません。
　もし、これら４名様からの追加回答を求められるようであれば、私へのご返信と同様に４名様にもご返信いただくと追加のご回答が頂けるかもしれません。
　本QAにコミュニティサイトの仕様でそうなっていますので、念のためお知らせしておきます。

投稿日：2022/08/15 13:16

必要性の根拠を挙げるなら，療養担当規則の第２条の３でしょうか。
「保険医療機関は、その担当する療養の給付に関し、……療養の給付に関する費用の請求に係る手続を適正に行わなければならない。」
この適正さを確保する手段の一つがレセプト点検だと思います。

とはいえ，日々の計算が十分適正にできているのであれば，費用対効果の点からレセプト点検をしないことも選択肢の一つだと考えます。

投稿日：2022/08/17 9:41

毎月の診療人数にもよりますが、診療時間8時間・一般的な内科を想定すると、事務一人で「会計処理のみ」をするのであれば５０人前後かなと思います。
これを月換算すると１０００人強のレセプト枚数になるのですが、残念ながらレセプトコンピュータのみのチェック機能だけですと、このうち一割～二割くらいは返戻になると思います。
返戻に対する損失については先にご回答されている意見の通りです。月々の振込も返戻分は入ってきませんので、収入がそれだけ減るということにもなります。（その分を前回返戻分で補填しようということであればそれでもいいのですが、返戻処理のほうが通常請求より時間がかかりますし、審査側にも返戻分だけ迷惑がかかっていることをお忘れなきよう）
このくらいのレセプトの量であれば最低でも５時間くらいはチェックに時間をかけたいところです。
特に最近ですと２８公費の請求によりレセプト点数が煩雑になっており、月末から5日まででは時間が足りない、とぎりぎりの提出になっています。