診察ない場合の再診料等

解決済回答4

るみりんさん施設介護員（ヘルパー）

投稿日：2024/02/13

診察は毎回受けず、処置室で注射を受けるのみ。
こんな場合でも、再診料や管理料？って加算されるのは致し方ないのでしょうか？
数年来お世話になってる産婦人科で今日も注射してもらうと予想してた費用の約3倍で、驚いて聞くと
今までもらって無かったけれど、貰わざるを得ないんですと。
治療を続けるには払わざるを得ないんでしょうか？
まず、過去もこれからもまず診察を受けてから注射という事は無く、処置室で注射してもらって帰るだけというケースが殆どです。

医科診療報酬　初・再診料

回答

ベストアンサー

回答者：

ひできさん医療事務（医事以外）

投稿日：2024/02/14 9:50

法律に抵触します。
請求以前の問題で、無診察治療（医師の診察を受けず注射を行う）になりますので医師法違反。重ねて再診料や管理料など、医師の診察や指導を受けていないのに費用を請求しているので健康保険法違反と思います。
ローカルルールで「医師の診察を受けたことにして」いるようですが、一度、請求明細書を見せて「医師の診察を受けていないので、この費用は請求できないと思いますが。」と尋ねてみてはと思います。
明らかに不正請求と思います。
厚生局に報告してもいいレベルです。報告しても、るみりんさんに不利益はないので、今後のためにもよろしいかと。

るみりんさんからのコメント

私は性同一性障害で10年ほど前に大学病院で診断を受け、その治療の一環で近くの病院を紹介され今の産婦人科病院に通い始めました。基本治療内容の変更は性同一性障害(GID)というのもあって大学からの指示でないと出来ないと産婦人科の診察を受けた際、言われた事があります。
ホルモン注射の量を少し減らして様子見ましょうと先日大学病院の診断書(指示書？)持ってからまた気持ち新たに通い始めた所でした。ホルモン剤が1/3になって昨日までの2回は大雑把に半額。昨日は再診料125点加算で前2回にくらべ３倍であれれ！とびっくりしてお尋ねするキッカケになりました。
基本相談ごと(診断書持ってるとか)がないと受付で注射だけと伝え、処置室に行き受けて帰るだけが殆ど、診察は振り返って見てもこちらから希望(相談)しないとまずありません。診断書や他科での健康状態など伝える事が有れば受付で診察も希望と伝えるんです。こちらが希望しないと診察はありません。今度受診した際、診察無しの再診料算定の事、相談した方が良さそうですね
せめて次回から頂かざるを得ませんとかの説明でも有れば受け止める気持ちも違ったのになと思います

回答者：

事務員さん医療事務（医事）

投稿日：2024/02/14 7:01

処置室で注射してもらって帰るだけというケースが殆どです。
→これがまずいです。診察をしなければ指示が出せないはずですから、あってはならない事だと思います。症状が変わらないとしても、変わらないことを医師が確認した上で施行するはずと思います。診察をせずに再診料の算定もあり得ません。不正と思います。

るみりんさんからのコメント

私は性同一性障害で10年ほど前に大学病院で診断を受け、その治療の一環で近くの病院を紹介され今の産婦人科病院に通い始めました。基本治療内容の変更は性同一性障害(GID)というのもあって大学からの指示でないと出来ないと産婦人科の診察を受けた際、言われた事があります。ホルモン注射の量を少し減らして様子見ましょうと先日大学病院の診断書(指示書？)持ってからまた気持ち新たに通い始めた所でした。ホルモン剤が1/3になったのに昨日までの2回は大雑把に半額。昨日は再診料125点加算で前2回にくらべ３倍であれれ！とびっくりしてお尋ねするキッカケになりました。
基本相談ごと(診断書持ってるとか)がないと受付で
注射だけと伝え、処置室に行き受けて帰るだけが殆ど、診察は振り返って見てもこちらから希望(相談)しないとまずありません。診断書や他科での健康状態など伝える事が有れば受付で診察も希望と伝えるんです。こちらが希望しないと診察はありません。
今度受診した際、診察無しの再診料算定の事、相談した方が良さそうですね

回答者：

かっちゃんさん医療事務（医事）

投稿日：2024/02/14 7:21

　診察料は医師による対面での診察が行われた場合に算定できるものです。また、医師法第二十条では「無診察治療等の禁止」が謳われており、診察は必要です。
　各種管理料はその注や通知等で「治療計画に基づき療養上必要な管理を行った場合」に算定するものとされていますので、その事実がないならば算定できません。

＞今までもらって無かったけれど、貰わざるを得ないんですと。
→何が原因かは不明ですが、注射料のみの算定を止め、再診料の算定も行うことになったのだと思いますが、診察を行わない運用を継続されているならば、再診料等の不正請求に当たります。

＞治療を続けるには払わざるを得ないんでしょうか？
→何もしなければ残念ながらそうなると思います。厚生労働省の地方厚生局では保険医療機関等の診療報酬の不正請求に関する通報を受け付けていますのでご相談される方法はあると思います。

るみりんさんからのコメント

私は性同一性障害で10年ほど前に大学病院で診断を受け、その治療の一環で近くの病院を紹介され今の産婦人科病院に通い始めました。基本治療内容の変更は性同一性障害(GID)というのもあって大学からの指示でないと出来ないと産婦人科の診察を受けた際、言われた事があります。ホルモン注射の量を少し減らして様子見ましょうと先日大学病院の診断書(指示書？)持ってからまた気持ち新たに通い始めた所でした。ホルモン剤が1/3になったのに昨日までの2回は大雑把に半額。昨日は再診料125点加算で前2回にくらべ３倍であれれ！とびっくりしてお尋ねするキッカケになりました。基本相談ごと(診断書持ってるとか)がないと受付で注射だけと伝え、処置室に行き受けて帰るだけが殆ど、診察は振り返って見てもこちらから希望(相談)しないとまずありません。診断書や他科での健康状態など伝える事が有れば受付で診察も希望と伝えるんです。こちらが希望しないと診察はありません。今度受診した際、診察無しの再診料算定の事、相談した方が良さそうですね

回答者：

おきるはしるさん医療事務（医事）

投稿日：2024/02/14 7:36

診察せずに処方箋を出すとか看護師等が治療を行うことを無診療投薬とか無診療医療などといいます。まだそんなことをやっている医療機関があるとは驚きです。医師法にも療養担当規則にも反する行為であり相当に忌々しき事例です。
ここではなく、管轄する地方厚生局にご相談されることをお勧めします。

るみりんさんからのコメント

私は性同一性障害で10年ほど前に大学病院で診断を受け、その治療の一環で近くの病院を紹介され今の産婦人科病院に通い始めました。基本治療内容の変更は性同一性障害(GID)というのもあって大学からの指示でないと出来ないと産婦人科の診察を受けた際、言われた事があります。ホルモン注射の量を少し減らして様子見ましょうと先日大学病院の診断書(指示書？)持ってからまた気持ち新たに通い始めた所でした。ホルモン剤が1/3になったのに昨日までの2回は大雑把に半額。昨日は再診料125点加算で前2回にくらべ３倍であれれ！とびっくりしてお尋ねするキッカケになりました。基本相談ごと(診断書持ってるとか)がないと受付で注射だけと伝え、処置室に行き受けて帰るだけが殆ど、診察は振り返って見てもこちらから希望(相談)しないとまずありません。診断書や他科での健康状態など伝える事が有れば受付で診察も希望と伝えるんです。こちらが希望しないと診察はありません。今度受診した際、診察無しの再診料算定の事、相談した方が良さそうですね