膀胱留置バルーンの算定

投稿日：2024/05/10 17:17

非常に難しいケースと考えます。当院でも、検討中で貴院担当者の心中お察し致します。

通院中とのことですが、寝たきりではないと見受けます、よって　→　Ｃ109在宅寝たきり患者処置指導管理料1050点が、最適の算定ですが、『寝たきり』の解釈の仕方に左右されます。
入院中とのフレーズより、在宅～管理料が請求出来ない為、患者さんより自費で徴収する医療機関もあるようです。
あとは、売店があるのであれば、そこで購入してもらう。
また、業者さんより購入してもらう。
等々あるようです。
当院としては、外来通院して頂き、留置カテーテル設置料+バルーンの請求ですね。

投稿日：2024/05/10 18:15

コメントありがとうございます！
当院では、訪看さんから、指導料でなんで請求できないの！？！？と怒号を受けました。
『寝たきりではないからです』、と回答しました・・・。
当院でも手技料が算定できない場合があります。
また、訪問看護ステーションが、バルーンを購入できないので、『請求の、行き場がない』状態ですね。
ちなみに、ウロガード（バッグ）は請求不可（サービスとはいえない項目で徴収不可に該当）、バルーンは記載ナシ（材料と記載がありますが・・・）、ここをどう解釈するか医療機関の判断ですね。

投稿日：2024/05/11 7:27

正確な表現を行わず申し訳ございません。
『寝たきり』の解釈の仕方に左右されますと記載しましたが　→　算定要件のうち、現に寝たきりの状態にあるもの又はこれに準ずる状態　→　この準ずる状態が、レセプト上の傷病名又はコメント添付により、保険適応の可否にかかってくると考えます。

在宅医療の通則通知２に関しては　→『在宅医療において～』から始まる文面においての解釈は、『在宅医療の全ての項目にかかってる』とは考えます。つまり各在宅医療の項目かつ、各医療材料ごとの定義の解釈により請求可能と解釈します。

本件に関しての『004 在宅『”寝たきり患者”』処置用膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル』の算定は、”寝たきり患者”の定義とは解釈できないため、算定出来ないと考えます。あくまで、寝たきりの状態にあるもの又はこれに準ずる状態　→　ですので、審査支払機関が”準ずる状態”を認めた場合においては、（定義の解釈により）保険請求できると考えます。

とはいえ、他の回答者さんの如く、当院としては、一度コメントを添付し保険請求してみます。また、厚生局及び審査支払機関にも問い合わせし、回答したいと考えます。

この問題を目にした方がいらっしゃって、算定のご教授を頂けると幸甚です。

投稿日：2024/05/11 7:44

他の回答者さんによる、
入院中の患者の他医療機関ヘの受診の通則に関してですが　→　本件において”在宅寝たきり患者処置指導管理料”を保険請求（算定）できないことから、そもそも他医療機関との合議すらできません。

外来で在宅～管理料が請求出来ない場合にあっても患者に自費にて負担させることは混合診療に当たり認められていません　→　とありますが、　その通りですが、そもそも”在宅寝たきり患者処置指導管理料”を請求できないと考えました。

私の回答は、シンプルに、病院の持ち出しになる、のがベターな回答です。
申し訳ございません。

とはいえ、持ち出しになると考えついた際、泣きたくなる気持ちも理解できます。
非常に勉強させていただいたとともに、言葉足らずで猛省しました。

投稿日：2024/05/13 9:48

どりさん様
私や他の質問者様に対しての配慮のあるコメントありがとうございます。

本件に関して、私は以下の対応をします。
当院でも5/9に同等の症例がおりまして、この機に問題が解決します。

まずは、かっちゃん様、大変貴重なコメントありがとうございます。

かっちゃん様の回答にある（下から7行目）参照して下さい。
↓
＞本件に関しての『004 在宅『”寝たきり患者”』処置用膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル』の算定は、”寝たきり患者”の定義とは解釈できないため、算定出来ないと考えます。
→当院では寝たきりと言えない患者であっても算定例があり認められています。地域差があるかもしれません。
↓
かっちゃん様の、『寝たきりと言えない患者であっても算定例があり認められています』
これにより、私の解釈は
↓
本件における、腰椎圧迫骨折の患者様　→　寝たきりに準じれる症例と考えます。

地域差や審査員によって、保険が”通る”かは判断しかねますが、私は以下の状態を症状詳記を添付し請求をしてみます。
おそらく介護スタッフの為だけではなく、バルーン抜去困難症例かと考えますので。
・自己導尿を絶対否定してる
・または、できない
・骨折が完治すれば、膀胱瘻造設は適応ではない　→　短期的に膀胱瘻造設術は適応　外。
・Ⅱ型DMによるNGB（神経因性膀胱）の可能性
・DMによる尿量増加
・VCF（脊椎圧迫骨折）による下腿への負担による歩行困難

自費の徴収に関しては、乱暴すぎる発言でした。
これを見ている他の方に対して誤解を招く発言でした。

投稿日：2024/05/10 22:32

　他のご回答に

＞Ｃ109在宅寝たきり患者処置指導管理料1050点が、最適の算定ですが、『寝たきり』の解釈の仕方に左右されます。

とありますが、在宅寝たきり患者処置指導管理料は通知（１）にて

(１) 在宅における創傷処置等の処置とは、家庭において療養を行っている患者であって、現に寝たきりの状態にあるもの又はこれに準ずる状態にあるものが、在宅において自ら又はその家族等患者の看護に当たる者が実施する創傷処置（気管内ディスポーザブルカテーテル交換を含む。）、皮膚科軟膏処置、留置カテーテル設置、膀胱洗浄、導尿（尿道拡張を要するもの）、鼻腔栄養、ストーマ処置、喀痰吸引、介達牽引又は消炎鎮痛等処置をいう。

と通知されており、「その家族等患者の看護に当たる者」に訪問看護師は該当しないと言われています。よって患者本人またはその家族等患者の看護に当たる者が処置を行っている事実が無い場合（ご質問のケースも文面からはこれに該当すると思われる）は、患者が寝たきりの状態であったとしても在宅寝たきり患者処置指導管理料は算定でいないと思います。

　また、追加情報に

＞当方は交換を訪問看護さんにお願いするので、40点の手技料も算定できません（泣）。

とありますが、貴院の医師、看護師が処置を行っていないのですからＪ０６３ 留置カテーテル設置が算定できないのは当然だと思います。それを「（泣）」と表現されるのは如何なものかと思います。

　なお、ご質問のケースの場合、第２部 在宅医療の通則通知２にて

２ 在宅医療において、患者の診療を担う保険医の指示に基づき、当該保険医の診療日以外の日に訪問看護ステーション等の看護師等が、当該患者に対し点滴又は処置等を実施した場合は、使用した薬剤の費用については第３節薬剤料により、特定保険医療材料の費用については第４節特定保険医療材料料により、当該保険医療機関において算定する。

と通知されていますので、診区14在宅の部で特定保険医療材料「004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル」の算定は可能だと思います。これが「どのように算定すればよいのでしょうか？」に対する私の回答になり、「訪問看護ステーションが、バルーンを購入できないので、『請求の、行き場がない』状態ですね。」とはならないと思います。

　また、他のご回答に

＞入院中とのフレーズより、在宅～管理料が請求出来ない為、患者さんより自費で徴収する医療機関もあるようです。

とありますが、入院中の場合は第２部 入院料等の通則通知５「入院中の患者の他医療機関ヘの受診」に則ってその費用を入院医療機関と他医療機関との合議により精算しますので、患者に自費にて負担させることは生じませんし、外来で在宅～管理料が請求出来ない場合にあっても患者に自費にて負担させることは混合診療に当たり認められていませんので、保険医療機関の持ち出しとなります。
　にもかかわらず「患者さんより自費で徴収する医療機関もあるようです」とそれが保険診療として認められているかのような誤解を招く回答をするのは如何なものかと思います。

投稿日：2024/05/11 8:59

＞他の回答者さんによる、
＞入院中の患者の他医療機関ヘの受診の通則に関してですが　→　本件において”在宅寝たきり患者処置指＞導管理料”を保険請求（算定）できないことから、そもそも他医療機関との合議すらできません。
→私はご質問の患者が入院中の患者であって、その入院中の患者が他医療機関ヘの受診で「他院が膀胱留置カテーテル交換を行った費用」を合議精算するのであって「在宅寝たきり患者処置指導管理料の費用」を合議精算するとは言ったつもりはありません。

＞本件に関しての『004 在宅『”寝たきり患者”』処置用膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル』の算定は、”寝たきり患者”の定義とは解釈できないため、算定出来ないと考えます。
→当院では寝たきりと言えない患者であっても算定例があり認められています。地域差があるかもしれません。

　なお、本件とは全く異なる案件で大変申し訳ないのですが、本件のご回答者である しえるさんが他案件「創傷処理とデブリードマン」（https://shirobon.net/qabbs_detail.php?bbs_id=43362）ご回答者の しえるさんと同一人ならば、他案件をご確認いただければと思います。

投稿日：2024/05/11 9:25

冒頭のお尋ねの文面より、外来通院できる状態でバルーンを挿入し続ける意味がわかりません。おそらく介護なさる方のために挿入していると思うのですが、排尿が困難な医学的理由があるのでしょうか。
この部分を解決しないと、いつまでもバルーンを挿入し続けることになり、患者さんの日常生活の改善が図れないと思います。患者さんのためにならないですよ。訪看のレベルにもよりますが、、、
主治医は入院元から貴院の医師になっていると思いますが、お尋ねのような症例において、バルーンを挿入し続ける必要があるのかどうかをまず検討の上、関係機関と調整する必要がありますね。
事務方で考えることではないと思います。請求については、具体的にケースを明示して厚生局に疑義を出すべきで、あまり現場の話をここに書くのはどうかと思います。