保険証の持参なく、オンライン資格確認で受診日当日に資格確認問い合わせを行い、登録されている保険証が一致（有効）と判定されましたので、通常通り保険診療でレセプト請求を行いました。
しかし、2か月後になり保険者の国保から連絡があり、資格喪失なので返戻したいと申し出がありました。
こちらは受診日当日にオンライン資格確認を行った旨を伝えましたが、返戻しますの一点張りです。
病院としては、オンライン資格確認で一致（有効）となれば、それ以上の確認はしておりません。
返戻は受けなければならないのでしょうか。
よろしくお願いします。
オンライン資格確認後の返戻について
回答
ベストアンサー
回答者：
a swell in the さん
診療情報管理士
a swell in the さん
診療情報管理士
当院での過去の、2パターンの対応として
① 返戻受けない
② 患者が10割支払いのうち、返戻を受け、『資-〇〇』の”特別療養費”で再提出。
他の回答者様のコメントも参考にしてみてはいかがでしょう。
tsuide さんからのコメント
ありがとうございます。
市役所ともう一度よく話し合って対応を検討していきます。
当院も、織薙 様と、同様の対応です。
＞オンライン資格した上で請求したと伝える → 当院も過去に同様の対応しました。
＞返戻を受けるとしたら、振替先が分かるならよいですが → こちらも同様です。
＞振替先が判明しているなら保険者で振替できるはず → なんらかのイレギュラーが保険者で発生したかと思います・・・が、当院では返戻は受けません。
ちなみに、生活保護に切り替わった可能性は、ありますか？
tsuide さんからのコメント
振替について質問したところ、保険料滞納等により資格証明書に変更しているとの回答でした。
受診日当日のオンライン資格確認では、割合の変更もなしとでておりましたので、その旨をお伝えしました。
回答者：
織薙 さん
医療事務（医事）
織薙 さん
医療事務（医事）
原本やオンライン資格した上で請求したと伝えると、大体保険者側が折れそうなイメージですが。
返戻を受けるとしたら、振替先が分かるならよいですが、そもそも振替先が判明しているなら保険者で振替できるはずなので、該当患者が無保険で返戻したい可能性があるかと。
今一度、保険者に振替先の保険者判明しているのか確認してみてはいかがでしょう。
もし無保険なら、返戻受けて、患者へ保険分含め自費へ精算して、追徴するしかないかと
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