オンライン資格確認システム導入してからの対応

解決済回答3

たかさんさん医療事務（医事）

投稿日：2024/06/12

市町村国民健康保険被保険者の「本人」「家族」の区分についてお尋ねします。
当院では、市町村国民健康保険の被保険者の患者様について世帯主は「本人」、それ以外は「家族」ではなく「本人」として取り扱ってレセプトの請求をしておりました。
その理由は、以前国保組合に従事していた方から「市町村国保の被保険者は全て本人です。」と言われて以来、そのように取り扱ってておりました。
最近「オンライン資格確認」のシステムが導入されてから「本人家族が一致しない」と「資格内容の不一致」のメッセージがＰＣ端末に表示されるようになりました。
スタッフが、業務の指導をする際どちらを信用して、運用するべきか迷っています。
原則は「本人」だけど、おおもとのデータがそうなっているんだから「長いものにまかれろ」で逐一データを訂正するか、「メッセージは無視」してデータの訂正はしないでいくか、ご意見を伺いたいです。

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回答者：

かっちゃんさん医療事務（医事）

投稿日：2024/06/13 6:54

＞以前国保組合に従事していた方から「市町村国保の被保険者は全て本人です。」と言われて以来、そのように取り扱ってておりました。
→国民健康保険法第五条（被保険者）では

第五条　都道府県の区域内に住所を有する者は、当該都道府県が当該都道府県内の市町村とともに行う国民健康保険の被保険者とする。

と定めており、第六条（適用除外）にて健康保険法等の規定による被保険者（社保の患者）は国民健康保険の被保険者から除外される旨が規定されています。

　国民健康保険法では「資格所有者＝被保険者」のいう考え方で、被保険者は健康保険法では「本人」という区分になるため、結果的に「国保の被保険者は社保の本人に相当すると言って差し支えない」ということになると思います。

　次に被保険者の区分は「世帯主」（本人）と「その他」（家族）に分けられると思うのですが、「「診療報酬請求書等の記載要領等について」等の一部改正について（通知）」（https://www.mhlw.go.jp/content/12404000/001252051.pdf）のPDF９ページ（医・歯・調 - 8）からの「(４) 「保険種別１」、「保険種別２」及び「本人・家族」欄について」の「エ」にて

エ　（前略）ただし、国民健康保険の場合は、市町村国民健康保険であって被保険者（世帯主）と被保険者（その他）の給付割合が異なるもの及び国民健康保険組合については被保険者（世帯主（高齢受給者を除く。））は「１」又は「２」、被保険者（その他（未就学者である患者及び高齢受給者を除く。））は「５」又は「６」を○で囲むこととし、それ以外（未就学者である患者及び高齢受給者を除く。）はいずれか一方を○で囲むこと。（中略）

１本人入院１本入
２本人外来２本外
３未就学者入院３六入
４未就学者外来４六外
５家族入院５家入
６家族外来６家外
（後略）

と定めており、「世帯主」と「その他」で給付割合が異なる場合には、世帯主は「１本人入院」か「２本人外来」、その他は「５家族入院」か「６家族外来」に◯で囲みます。

　しかし、現在の国民健康保険法では「世帯主」「その他」で給付割合が異なることは未就学者である患者及び高齢受給者の場合を除いては無いため、「それ以外（未就学者である患者及び高齢受給者を除く。）はいずれか一方を○で囲むこと。」に従い、「その他」（家族）であっても「１本人入院」、「２本人外来」を◯で囲んでも良いことになっていますので、「その他」（家族）を「世帯主」（本人）の登録でレセプト請求しても返戻にはならないのだと思います。

　なお、レセプト電算請求の場合はレセプト種別コードが

１１１１医科・医保単独・本人/世帯主・入院
１１１２医科・医保単独・本人/世帯主・入院外
１１１３医科・医保単独・未就学者・入院
１１１４医科・医保単独・未就学者・入院外
１１１５医科・医保単独・家族/その他・入院
１１１６医科・医保単独・家族/その他・入院外

と、「その他」は「家族」と同じ区分ですので、「家族」で登録して「家族/その他」で請求しても何ら問題ないことになります。

　また、オンライン資格確認システムでは「世帯主」「その他」の区分はなく「本人」「家族」の区分しかありませんのので、国保保険者は「世帯主＝本人」「その他＝家族」で登録していると思います。

　よって、国保はすべて「本人」と頑なに登録する必要はなく「家族」でも何ら問題ないと思います。そのほうがオンライン資格の資格情報と一致してご質問のようなことにはならないと思います。

たかさんさんからのコメント

詳細にお調べいただきありがとうございます。
そもそも人がつくった制度です。新たな流れが過去の決まりとそりが合わなくなることはあると思います。
大事なのは、制度にアップデートしながら、従業員が「しなくてもいい判断」を減らし「ミスへの不安ストレス」を減らすことだと思っております。

回答者：

a swell in the さん医療事務（医事）

投稿日：2024/06/12 14:50

”市町村国保の保険証の本人家族の区分について”の　たかさん　さんと同一でしょうか？
他の回答者様と違った観点で補足します。
例えば、夫　が　『世帯主』　75歳で後期高齢者保険
　　　　妻　が　『世帯主外』　64歳で国保とします。
　　　　妻の保険証は、『本人』となります。
　　　　
妻の保険証には、夫が『世帯主』と記載されてますが、上記の状況でも貴院の上長は『家族と言い張りますかね？』
国保の加入は妻だけですよ。
世帯主　＝　本人とは限りませんが。
上長が納得できなければ、貴院の定めにより運用して下さい。
本コメントは、かなりかみ砕いたコメントですから、正式な通知・規則は所轄の国保組合にお尋ね下さい。

たかさんさんからのコメント

まったくその通りです。
いずれにせよ、かなりの「理論武装」をして説得に臨みたいと思います。

回答者：

透析太郎さん医療事務（医事）

投稿日：2024/06/12 14:56

国民健康保険には被扶養者（家族）という概念がなく保険料も世帯主以外の口座支払いも可能となっております。このため一般国保には本人と家族の区分がなく全て被保険者として扱うという話は聞いたことがあります。
ただし、それに当院は従う必要はないと考え世帯主以外は家族として扱っております。

たかさんさんからのコメント

そもそも「世帯主とその他」「本人と家族」のすり合わせがなされていないのがガンでした。
「個人の思い込みルール」が従業員のストレスを生み、離職を促進させないよう説得します。