ビベスピエアロスフィア２８吸入

禁忌

２．１．　閉塞隅角緑内障の患者［抗コリン作用により、眼圧が上昇し症状を増悪させるおそれがある］。
２．２．　前立腺肥大による排尿障害等排尿障害がある患者［抗コリン作用により、尿閉を誘発するおそれがある］。
２．３．　本剤の成分に対し過敏症の既往歴のある患者。

効能・効果

慢性閉塞性肺疾患（慢性気管支炎、肺気腫）の気道閉塞性障害に基づく諸症状の緩解（長時間作用性吸入抗コリン剤及び長時間作用性吸入β２刺激剤の併用が必要な場合）。
（効能又は効果に関連する注意）
５．１．　本剤は慢性閉塞性肺疾患の症状の長期管理に用いること。本剤は慢性閉塞性肺疾患の増悪時における急性期治療を目的として使用する薬剤ではない。
５．２．　本剤は気管支喘息治療を目的とした薬剤ではないため、気管支喘息治療の目的には使用しないこと。

用法・用量

通常、成人には、１回２吸入（グリコピロニウムとして１４．４μｇ、ホルモテロールフマル酸塩として９．６μｇ）を１日２回吸入投与する。
（用法及び用量に関連する注意）
本剤は１日２回、できるだけ同じ時間帯に吸入すること。

肝機能障害患者

８．１．　用法・用量どおり正しく使用しても効果が認められない場合には、本剤が適当ではないと考えられるので、漫然と投与を継続せず中止すること。
８．２．　気管支痙攣が認められた場合には、直ちに本剤の投与を中止し、適切な処置を行うこと。他の吸入薬と同様、本剤の吸入後に気管支痙攣が誘発されるおそれがある。
８．３．　本剤の投与期間中に発現する慢性閉塞性肺疾患の急性増悪に対しては、短時間作用性吸入β２刺激剤等の他の適切な薬剤を使用するよう患者に注意を与えること。また、短時間作用性吸入β２刺激剤等の使用量が増加したり、あるいは効果が十分でなくなってきた場合には、疾患の管理が十分でないことが考えられるので、可及的速やかに医療機関を受診し医師の治療を求めるよう患者に注意を与えること。
８．４．　本剤の投与中止により症状が悪化するおそれがあるので、患者自身の判断で本剤の使用を中止することがないよう指導すること。また、投与を中止する場合には、観察を十分に行うこと。
８．５．　過度に本剤の使用を続けた場合、不整脈、場合により心停止を起こすおそれがあるので、用法・用量を超えて投与しないよう注意すること。また、患者に対し、本剤の過度の使用による危険性について理解させ、用法・用量を超えて使用しないよう注意を与えること〔１３．過量投与の項参照〕。
９．１．１．　心血管障害（虚血性心疾患、不整脈、心不全等）及びＱＴ間隔延長のある患者：β１作用により、症状を増悪させるおそれがある。
９．１．２．　前立腺肥大症＜排尿障害がある場合を除く＞の患者：排尿障害が発現するおそれがある。
９．１．３．　甲状腺機能亢進症の患者：甲状腺機能亢進症の症状を増悪させるおそれがある。
９．１．４．　高血圧の患者：血圧を上昇させるおそれがある。
９．１．５．　糖尿病の患者：グリコーゲン分解作用により症状を増悪させるおそれがある。
９．１．６．　低カリウム血症の患者：Ｎａ＋／Ｋ＋ＡＴＰａｓｅを活性化し細胞外カリウムを細胞内へ移動させることにより低カリウム血症を増悪させるおそれがある。
９．１．７．　気管支喘息の患者：気管支喘息の患者は気管支喘息の管理が十分行われるよう注意すること。
９．２．１．　重度腎機能障害のある患者（ｅＧＦＲ３０ｍＬ／分／１．７３㎡未満の患者）又は透析を必要とする末期腎不全の患者：グリコピロニウムは主に腎排泄されるため血中濃度が上昇する可能性がある〔１６．６．１参照〕。
９．３．１．　重度肝機能障害のある患者：ホルモテロールは主に肝臓で代謝されるため血中濃度が上昇する可能性がある。

相互作用

１０．２．　併用注意：１）．　カテコールアミン（アドレナリン、イソプレナリン等）［不整脈、場合によっては心停止を起こすおそれがあるので、副作用の発現に注意し、異常が認められた場合には適切な処置を行うこと（併用により、アドレナリン作動性神経刺激の増大が起きる。そのため、不整脈を起こすことがある）］。
２）．　キサンチン誘導体（テオフィリン、アミノフィリン等）〔１１．１．２参照〕［低カリウム血症による不整脈を起こすおそれがあるので、血清カリウム値のモニターを行うことが望ましい（キサンチン誘導体はアドレナリン作動性神経刺激を増大させるため、血清カリウム値の低下を増強することがある）］。
３）．　全身性ステロイド剤（全身性プレドニゾロン、全身性ベタメタゾン等）〔１１．１．２参照〕、利尿剤（フロセミド等）〔１１．１．２参照〕［低カリウム血症による不整脈を起こすおそれがあるので、血清カリウム値のモニターを行うことが望ましい（全身性ステロイド剤及び利尿剤は尿細管でのカリウム排泄促進作用があるため、血清カリウム値の低下が増強することが考えられる）］。
４）．　β遮断剤（アテノロール等）［ホルモテロールの作用を減弱する可能性がある（β受容体において競合的に拮抗する）］。
５）．　ＱＴ間隔延長を起こすことが知られている薬剤（抗不整脈剤、キニジン、プロカインアミド、ジソピラミド等、三環系抗うつ剤等、イミプラミン等）［ＱＴ間隔が延長され心室性不整脈等のリスクが増大するおそれがある（いずれもＱＴ間隔を延長させる可能性がある）］。

副作用

次の副作用があらわれることがあるので、観察を十分に行い、異常が認められた場合には投与を中止するなど適切な処置を行うこと。

重大な副作用

１１．１．　重大な副作用
１１．１．１．　心房細動（０．１％）。
１１．１．２．　重篤な血清カリウム値低下（頻度不明）〔１０．２参照〕。

１１．２．　その他の副作用
１）．　消化器：（１％未満）口内乾燥、悪心。
２）．　精神神経系：（１％未満）頭痛、浮動性めまい、落ち着きのなさ、不眠症、振戦、（頻度不明）不安、激越。
３）．　循環器：（１％未満）頻脈、動悸、（頻度不明）上室性頻脈、期外収縮。
４）．　筋・骨格系：（１％未満）筋痙縮。
５）．　内分泌：（頻度不明）高血糖。
６）．　泌尿器：（１％未満）尿閉、（頻度不明）尿路感染。
７）．　一般的全身障害：（１％未満）胸痛、過敏症。

授乳婦

妊婦又は妊娠している可能性のある女性には、治療上の有益性が危険性を上回ると判断される場合にのみ投与すること（ヒトに対する単回投与試験で、グリコピロニウムの極めて低い胎盤通過性が報告されており、ラット及びウサギにグリコピロニウム１０ｍｇ／ｋｇ／日を皮下投与したとき、胎仔体重減少がみられ、１ｍｇ／ｋｇ／日を皮下投与したとき離乳前新生仔体重増加抑制がみられた。また、ホルモテロール３ｍｇ／ｋｇ／日あるいは１５ｍｇ／ｋｇ／日の経口投与により、ラット母動物では、着床数減少及び吸収胚数増加並びに出生仔損失増加がみられ、同腹仔数低下及び同腹仔重量低下した）。
治療上の有益性及び母乳栄養の有益性を考慮し、授乳の継続又は中止を検討すること（グリコピロニウム及びホルモテロールのヒト乳汁への移行は不明であるが、動物実験（ラット）で乳汁中への移行が報告されている）。

小児等

小児等を対象とした臨床試験は実施していない。

取扱い上の注意

１４．１．　薬剤交付時の注意１４．１．１．　吸入前（１）．　患者に本剤を交付する際には、使用説明書を渡し、使用方法を指導するとともに、使用説明書をよく読むよう指導すること。
（２）．　本剤は防湿のためアルミ包装されているので、使用開始直前にアルミ袋を開封するよう指導すること。
（３）．　エアゾール剤の噴霧と吸入の同調が難しいと考えられる患者にはスペーサー（吸入用補助器）を使用させることが望ましい。
１４．１．２．　吸入時（１）．　本剤は口腔内への吸入投与のみに使用すること。
（２）．　よく振ってから使用すること。
１４．１．３．　保管時（１）．　アルミ袋開封後は湿気を避けて保存すること。
２０．１．　缶は空になっても壊したり、穴を開けたり火中に投じないこと。炎や火気の近くで使用したり保管しないこと。
２０．２．　地方自治体により定められた廃棄処理法に従うこと。

１６．１　血中濃度
本剤を吸入投与したとき、グリコピロニウム及びホルモテロールの薬物動態パラメータは、同じ吸入デバイスを用いて各有効成分の同用量を単独投与したときと同様であった。
１６．１．１　単回投与
健康成人（２３例）に本剤２吸入（グリコピロニウムとして１４．４μｇ、ホルモテロールフマル酸塩として９．６μｇ）を単回投与したとき、グリコピロニウム及びホルモテロールの血漿中濃度はいずれも速やかに最高濃度に到達した。終末相の半減期（平均値）は、グリコピロニウムで４．１４時間、ホルモテロールで５．２５時間であった。
単回投与後の血漿中濃度（２３例の平均値±標準偏差）

単回投与後の薬物動態パラメータ（平均値及び変動係数％）
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１６．１．２　反復投与
中等症から最重症の慢性閉塞性肺疾患患者（外国人８３例）に本剤２吸入（グリコピロニウムとして１４．４μｇ、ホルモテロールフマル酸塩として９．６μｇ）を１日２回１２週間反復投与したとき、グリコピロニウム及びホルモテロールの血漿中濃度はいずれも２～３日で定常状態に到達し、ＡＵＣ０－１２に基づく累積係数はそれぞれ約２．３及び約１．５であった。
１６．３　分布
１６．３．１　血漿蛋白結合
グリコピロニウム及びホルモテロールの血漿蛋白結合率はいずれも約５０％であった（ｉｎ　ｖｉｔｒｏ試験）。
１６．３．２　放射性標識体の肺内分布
本剤と同じ吸入デバイスを用い、健康成人男性（外国人１０例）に放射能（９９ｍＴｃ）で標識したエアロゾルを単回吸入投与したとき、投与放射能の約３８％が肺内に沈着した。
１６．４　代謝
グリコピロニウム：グリコピロニウムの消失に占める代謝の寄与はわずかである。グリコピロニウムの主代謝物は、一水酸化体及び二水酸化体、並びに不飽和化を伴う一水酸化体であった（ｉｎ　ｖｉｔｒｏ試験）。グリコピロニウムの代謝には主にＣＹＰ２Ｄ６が関与する（ｉｎ　ｖｉｔｒｏ試験）。
ホルモテロール：ヒト血漿及び尿中の主代謝物は、ホルモテロールのグルクロン酸抱合体であった。尿中にはＯ‐脱メチル化体のグルクロン酸抱合体も認められた。ホルモテロールのＯ‐脱メチル化反応には主としてＣＹＰ２Ｄ６及びＣＹＰ２Ｃ分子種が関与する（ｉｎ　ｖｉｔｒｏ試験）。
１６．５　排泄
放射能標識したグリコピロニウムを静脈内投与したとき、投与放射能の８５％が尿中に排泄された。
放射能標識したホルモテロールを経口投与後直ちに静脈内持続注入（３０分）したとき、投与放射能の６２％が尿中に排泄され、２４％が糞中に排泄された。
１６．６　特定の背景を有する患者
１６．６．１　腎機能障害の影響
母集団薬物動態解析の結果、腎機能低下に伴うグリコピロニウムの曝露量の増加が示唆された。ホルモテロールの曝露量に及ぼす腎機能障害の影響は認められなかった。［９．２．１参照］
１６．６．２　肝機能障害の影響
肝機能障害患者を対象とした試験は実施していない。グリコピロニウムは主に腎排泄によって体内から消失するため、肝機能障害による影響を受けにくいと考えられる。ホルモテロールは主に肝代謝によって体内から消失するため、重度肝機能障害を有する患者では、曝露量の増加が予測される。

１７．１　有効性及び安全性に関する試験
１７．１．１　第ＩＩＩ相国際共同臨床試験（ＰＩＮＮＡＣＬＥ４試験）
ＰＩＮＮＡＣＬＥ４試験は、慢性閉塞性肺疾患患者を対象に、本剤、グリコピロニウム７．２μｇ及びホルモテロールフマル酸塩４．８μｇをいずれも１回２吸入１日２回投与したときの有効性及び安全性をプラセボと比較検討する多施設共同２４週間投与無作為化二重盲検プラセボ対照並行群間比較試験である。本試験における無作為割付け例数は１７５６例（日本人患者１５０例を含む）であり、その内訳は、本剤群５５５例、グリコピロニウム群４８０例、ホルモテロールフマル酸塩群４８３例及びプラセボ群２３８例であった。なお、本試験の対象は、気流閉塞（ＦＥＶ１／ＦＶＣ比：０．７０未満、ＦＥＶ１：予測値の８０％未満）がみられる慢性閉塞性肺疾患患者とし、喘息と診断されている患者は除外した。
ＰＩＮＮＡＣＬＥ４試験の有効性の結果
ＰＩＮＮＡＣＬＥ４試験で、本剤を１回２吸入１日２回２４週間投与した時の投与１２～２４週の朝の投与前におけるトラフＦＥＶ１値（ｍＬ）は次表のとおりであった。
投与１２～２４週の朝の投与前におけるトラフＦＥＶ１値（ｍＬ）（ＩＴＴ集団）（ＰＩＮＮＡＣＬＥ４試験）
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ＰＩＮＮＡＣＬＥ４試験の安全性の結果
ＰＩＮＮＡＣＬＥ４試験で、本剤を１回２吸入１日２回２４週間投与した時の副作用発現頻度及び主な副作用は次表のとおりであった。
本剤群における主な副作用ａ）（安全性評価集団）（ＰＩＮＮＡＣＬＥ４試験）
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１７．３　その他
健康成人（外国人６９例）に本剤（１４．４／９．６μｇ）又は臨床用量より高用量のグリコピロニウム（１１５．２μｇ）を単回吸入投与したとき、ＱＴｃＩ間隔（被験者ごとに補正したＱＴ間隔）に変化はみられなかった。臨床用量より高用量のグリコピロニウム（１１５．２μｇ）及びホルモテロールフマル酸塩（３８．４μｇ）を単回吸入投与したとき、ＱＴｃＩ間隔のベースラインからの変化量のプラセボとの差の最大値（９０％信頼区間の上限値）は１０ｍｓｅｃ未満であった。（本剤の承認された用法・用量は、１回２吸入［グリコピロニウムとして１４．４μｇ、ホルモテロールフマル酸塩として９．６μｇ］を１日２回吸入投与である。）

１８．１　作用機序
グリコピロニウム臭化物
グリコピロニウム臭化物は長時間作用性のムスカリン受容体拮抗薬であり、アセチルコリンのＭ３受容体結合を阻害することにより気管支収縮抑制作用を示す。
ホルモテロールフマル酸塩水和物
ホルモテロールフマル酸塩水和物は長時間作用性のβ２刺激薬である。
１８．２　ムスカリン受容体サブタイプに対する選択性
グリコピロニウム臭化物
ヒトムスカリン受容体を発現させたチャイニーズ・ハムスター卵巣細胞を用いた競合結合データから、グリコピロニウム臭化物のＭ３受容体及びＭ１受容体に対する親和性はＭ２受容体に対する親和性よりもわずかに高いことが示唆された。
１８．３　気道収縮抑制作用
グリコピロニウム臭化物
ラットへの気管内投与によりメサコリン誘発気管支収縮を抑制した。
１８．４　気管支拡張作用
ホルモテロールフマル酸塩水和物
モルモット摘出気管のカルバコール誘発収縮に対して迅速かつ持続的な弛緩作用を示した。また、モルモット喘息モデルにおいて、吸入投与によって経口投与よりも低い用量で気管支拡張を示し、その作用はサルブタモールより強力であった。

製造販売会社

アストラゼネカ

販売会社