アリクストラ皮下注７．５ｍｇ

警告

脊椎・硬膜外麻酔との併用あるいは腰椎穿刺との併用等は、穿刺部位血腫が生じ、神経の圧迫による麻痺が現れる恐れがあるので、行わない。

禁忌

１．本剤の成分に対して過敏症の既往歴のある患者。
２．出血している患者（後腹膜出血、頭蓋内出血、脊椎内出血、あるいは他の重要器官における出血等）［出血を助長する恐れがある］。
３．急性細菌性心内膜炎の患者［血栓剥離に伴う血栓塞栓様症状を呈する恐れがある］。
４．重度腎障害（クレアチニンクリアランス３０ｍＬ／ｍｉｎ未満）のある患者［本剤は腎臓を介して排泄されるので、血中濃度が上昇し、出血の危険性が増大する恐れがある］。

効能・効果

急性肺血栓塞栓症及び急性深部静脈血栓症の治療。
＜効能・効果に関連する使用上の注意＞
ショックや低血圧が遷延するような血行動態が不安定な患者又は血栓溶解剤の使用が必要な患者や肺塞栓摘出術が必要な患者に対する有効性及び安全性は確認されていない。

用法・用量

フォンダパリヌクスナトリウムとして次の用量を１日１回皮下投与する。
体重５０ｋｇ未満：５ｍｇ、体重５０～１００ｋｇ：７．５ｍｇ、体重１００ｋｇ超：１０ｍｇ。
＜用法・用量に関連する使用上の注意＞
１．本剤は皮下注射のみに使用し、筋肉内投与はしない。
２．２回目以降の投与は、１日１回ほぼ一定の時刻に投与することが望ましいが、投与時刻を変更する場合には、前回の投与から少なくとも１２時間以上の間隔をあけて投与する。
３．本剤の投与は５日間以上とし、併用するワルファリンカリウムによる抗凝固作用が治療域に達するまで継続投与する。治療域の決定に関しては、ワルファリンカリウムの添付文書を参照する。なお、国内臨床試験において、急性肺血栓塞栓症患者では１７日間以上、急性深部静脈血栓症患者では１５日間以上投与した経験はない。
４．本剤と併用するワルファリンカリウムは、本剤投与後７２時間以内に投与を開始することが望ましい。
５．国内臨床試験において、本剤１０ｍｇ投与の使用経験はない。体重１００ｋｇ超で中等度腎障害（体重１００ｋｇ超でＣｃｒ３０ｍＬ／ｍｉｎ以上５０ｍＬ／ｍｉｎ未満）のある患者等では、１日７．５ｍｇへの減量を考慮する。
Ｃｃｒ：クレアチニンクリアランス。
６．プロトロンビン時間（ＰＴ－ＩＮＲ）及び活性化部分トロンボプラスチン時間（ＡＰＴＴ）等の通常の凝固能検査は、本剤に対する感度が比較的低く、薬効をモニタリングする指標とはならないので、臨床症状を注意深く観察し、出血等がみられた場合には投与を中止するなど適切な処置を行う。

慎重投与

１．出血する可能性が高い患者（出血傾向のある患者、消化管潰瘍の患者、頭蓋内出血後又は脳脊髄の手術後日の浅い患者や眼の手術後日の浅い患者等）［出血を生じる恐れがある］。
２．体重４０ｋｇ未満の患者［国内臨床試験において使用経験がほとんどない、低体重の患者では出血の危険性が増大する恐れがある］。
３．腎障害のある患者［本剤は腎臓を介して排泄されるので、血中濃度が上昇し、出血の危険性が増大する恐れがある］。
４．重度肝障害のある患者［凝固因子の産生が低下していることがあるので、出血の危険性が増大する恐れがある］。
５．ヘパリン起因性血小板減少症２型（ＨＩＴ２型）の既往のある患者［ＨＩＴ抗体との交差反応性は認められていないが、使用経験が少なく、安全性は確立していない］。
６．高齢者。

重要な基本的注意

１．本剤の使用にあたっては、個々の患者の出血リスク、体重、年齢、症状（腎機能の低下、血行動態等の心機能、尿量等）を踏まえ、観察を十分に行い、出血等の異常が認められた場合には、投与を中止するなど適切な処置を行う。
２．本剤の全身クリアランスは体重の低下に伴って低下する傾向がみられるため、低体重の患者に投与する場合には本剤の血中濃度が上昇し、出血の危険性が増大する恐れがあるので、十分に注意する。
３．出血等の副作用を生じることがあるので、必要に応じて血算（ヘモグロビン値及び血小板数）及び便潜血検査等の臨床検査を実施することが望ましい。
４．血小板減少症が起こることがあるので、１週間に１回程度は臨床検査を実施するなど観察を十分に行い、急激な血小板数減少がみられた場合には、投与を中止する。
５．ヘパリンから本剤に切り替える場合には、本剤の投与開始時に抗凝固薬として過量にならないよう、一定の投与間隔をあける。
６．本剤の注射針カバーは天然ゴムラテックスを含み、アレルギー反応を起こすことがあるので、投与に際し、問診を行う。また、観察を十分に行い、異常が認められた場合には投与を中止し、適切な処置を行う。

相互作用

他の薬剤との相互作用は、可能なすべての組合せについて検討されているわけではない。
抗凝固療法施行中に新たに他剤を併用したり、休薬する場合には、凝固能の変動に注意する。
併用注意：抗凝固剤（ヘパリン、低分子ヘパリン、ワルファリン等）、血小板凝集抑制作用を有する薬剤（アスピリン、ジピリダモール、チクロピジン塩酸塩等）、血栓溶解剤（ウロキナーゼ、ｔ－ＰＡ製剤等）［これらの薬剤との併用により、出血の危険性を増大させる恐れがあるので、併用する場合には、患者の状態を十分に観察するなど注意する（相互に抗凝固作用を増強することが考えられる）］。

副作用

急性肺血栓塞栓症患者を対象とした国内臨床試験において、３１例中６例（１９．４％）に臨床検査値異常を含む副作用が認められた。その内訳は、出血４例（１２．９％）、発疹１例（３．２％）、貧血１例（３．２％）であった（承認時）。
急性深部静脈血栓症患者を対象とした国内臨床試験において、２９例中７例（２４．１％）に臨床検査値異常を含む副作用が認められた。その内訳は、出血５例（１７．２％）、肝機能障害２例（６．９％）、凝固障害１例（３．４％）、血小板数増加１例（３．４％）であった（承認時）。
急性肺血栓塞栓症及び急性深部静脈血栓症を対象とした特定使用成績調査において、２０２例中１４例（６．９％）に臨床検査値異常を含む副作用が認められた。その主なものは、出血１０例（５．０％）、肝機能障害３例（１．５％）であった（再審査終了時）。

重大な副作用

１．重大な副作用
１）．出血：出血（７．３％）を生じることがあり、また、まれに後腹膜出血、頭蓋内出血・脳内出血を生じる恐れがあるので、観察を十分に行い、異常が認められた場合には、投与を中止するなど適切な処置を行う。
２）．肝機能障害、黄疸：ＡＳＴ上昇（ＧＯＴ上昇）、ＡＬＴ上昇（ＧＰＴ上昇）等を伴う肝機能障害（１．９％）や黄疸（頻度不明）が現れることがあるので、観察を十分に行い、異常が認められた場合には、投与を中止するなど適切な処置を行う。
３）．ショック、アナフィラキシー：ショック、アナフィラキシー（血圧低下、頻脈、蕁麻疹等）（いずれも頻度不明）が現れることがあるので、観察を十分に行い、異常が認められた場合には投与を中止し、適切な処置を行う。

２．その他の副作用：次のような副作用が現れた場合には、症状に応じて適切な処置を行う。
１）．血液：（２％未満）血小板数増加、貧血、凝固障害、（頻度不明）血小板減少症、紫斑、血小板異常。
２）．肝臓：（２％未満）肝機能障害、（頻度不明）高ビリルビン血症。
３）．精神神経系：（頻度不明）頭痛、眩暈、不安、傾眠、錯乱。
４）．循環器：（頻度不明）低血圧。
５）．消化器：（頻度不明）便秘、腹痛、下痢、嘔気、嘔吐、消化不良、胃炎。
６）．皮膚：（２％未満）発疹、（頻度不明）皮膚そう痒。
７）．注射部位：（頻度不明）局所反応。
８）．全身症状：（頻度不明）発熱、浮腫、胸痛、疲労、下肢痛、潮紅、失神。
９）．その他：（頻度不明）咳嗽、低カリウム血症、創部分泌、手術部位感染、アレルギー反応、呼吸困難。

高齢者への投与

一般に高齢者では腎機能が低下し本剤の血中濃度が上昇する可能性があるので、患者の状態を観察しながら慎重に投与する。

妊婦・産婦・授乳婦等への投与

１．妊婦又は妊娠している可能性のある婦人には、治療上の有益性が危険性を上回ると判断される場合にのみ投与する［ヒト胎盤を用いたｉｎ　ｖｉｔｒｏ試験では胎盤通過性はみられていないものの、妊娠ラットの反復静脈内投与試験では、わずかに胎仔への移行が確認されている］。
２．授乳中の婦人には本剤投与中は授乳を避けさせる［ラットにおいて乳汁への移行が報告されている］。

小児等への投与

小児等に対する安全性は確立していない（使用経験がない）。

取扱い上の注意

１．投与部位：連日皮下注射する場合には、例えば左右の前側腹部と後側腹部に交互に投与するなど、注射部位を変えて行う。
２．投与時：１）．配合変化試験を実施していないので、他の薬剤との混合は避ける。
２）．本剤は１回投与分の規定量を充填したプレフィルドシリンジである。シリンジから気泡を除去する際に薬液を減じる恐れがあるので、気泡を除去しないことが望ましいが、もし除去する場合には、薬液を減じないよう注意する。
内容液に着色や浮遊物等の異常が認められないことを確認する。

１．血中濃度
健康成人にフォンダパリヌクスナトリウム０．７５、２．５、８ｍｇを単回皮下投与した時の薬物動態パラメータ及び血中濃度推移は次のとおりであった。フォンダパリヌクスは皮下投与後速やかに吸収され、投与後約２時間で最高血中濃度に達し、消失半減期は約１４～１７時間であった（表‐１）。
表‐１　単回皮下投与した時の薬物動態パラメータ
→図表を見る（PDF）

図‐１　単回皮下投与した時の血中フォンダパリヌクス濃度推移
（Ｍｅａｎ±ＳＤ、ｎ＝６）

フォンダパリヌクスナトリウム０．７５～８ｍｇの単回皮下投与において、フォンダパリヌクスの薬物動態はほぼ線形性を示した。また、高齢者に１日１回反復皮下投与した結果、フォンダパリヌクスは投与３日目に定常状態に到達し、反復投与による薬物動態の変化はみられなかった。
急性肺血栓塞栓症患者及び急性深部静脈血栓症患者にフォンダパリヌクスナトリウム５ｍｇ（体重５０ｋｇ未満）、７．５ｍｇ（体重５０～１００ｋｇ）を１日１回反復皮下投与した時の定常状態の血中フォンダパリヌクス濃度は、病態及び投与量間による大きな違いはなく、投与前及び投与後２±１時間で、それぞれ、０．４８５±０．１６４ｍｇ／Ｌ及び１．１８３±０．３２６ｍｇ／Ｌ（Ｍｅａｎ±ＳＤ：病態別、投与量別のデータを併合）であった。
なお、急性肺血栓塞栓症患者及び急性深部静脈血栓症患者（体重１００ｋｇ超）に１０ｍｇを１日１回反復皮下投与した時の定常状態の血中フォンダパリヌクス濃度は、５ｍｇ（体重５０ｋｇ未満）、７．５ｍｇ（体重５０～１００ｋｇ）の成績と大きな違いはなかった（外国人データ）。
２．代謝・排泄
フォンダパリヌクスナトリウムは皮下投与後、投与量の大部分が未変化体のまま尿中に排泄される。健康成人に単回皮下投与した時の投与後１２０時間までのフォンダパリヌクスの尿中排泄率（投与量に対する％）は、約８０％であった。
下肢整形外科手術施行患者を対象とした海外臨床試験における母集団薬物動態解析の結果、フォンダパリヌクスの全身クリアランスは体重の低下に伴って低下する傾向がみられた。
フォンダパリヌクスナトリウムはＣＹＰ１Ａ２、２Ａ６、２Ｃ９、２Ｃ１９、２Ｄ６、２Ｅ１及び３Ａ４活性を阻害しない（ｉｎ　ｖｉｔｒｏ）。
３．腎障害患者における薬物動態（外国人データ）
腎障害患者にフォンダパリヌクスナトリウム４ｍｇを単回静脈内投与＊した結果、クレアチニンクリアランスの低下に伴いフォンダパリヌクスのＡＵＣ０－∞が増加し、消失半減期は延長した（表‐２）。
表‐２　４ｍｇ単回静脈内投与時の腎機能別の薬物動態パラメータ
→図表を見る（PDF）

＊承認の用法は皮下投与である。
下肢整形外科手術施行患者を、クレアチニンクリアランスを指標として３段階（５０ｍＬ／ｍｉｎ未満、５０ｍＬ／ｍｉｎ以上８０ｍＬ／ｍｉｎ以下、８０ｍＬ／ｍｉｎ超）に分け母集団薬物動態解析した結果、８０ｍＬ／ｍｉｎ超の患者に対する全身クリアランスは、５０ｍＬ／ｍｉｎ以上８０ｍＬ／ｍｉｎ以下の患者で２０～２８％、５０ｍＬ／ｍｉｎ未満の患者で３７～５７％低下した。
また、深部静脈血栓症患者の成績でも同様に、クレアチニンクリアランス５０ｍＬ／ｍｉｎ以上８０ｍＬ／ｍｉｎ未満の患者及び３０ｍＬ／ｍｉｎ以上５０ｍＬ／ｍｉｎ未満の患者の全身クリアランスは、８０ｍＬ／ｍｉｎ以上の患者に比べ、２１％及び３５％減少した。なお、３０ｍＬ／ｍｉｎ未満の患者では、８０ｍＬ／ｍｉｎ以上の患者に比べ６４％減少し、血中濃度の上昇が示唆された。
４．肝障害患者における薬物動態（外国人データ）
中等度肝障害患者にフォンダパリヌクスナトリウム７．５ｍｇを単回皮下投与した時の薬物動態は、肝機能による影響を受けなかった。
５．高齢者における薬物動態
高齢者にフォンダパリヌクスナトリウム２．５ｍｇを単回皮下投与した時の薬物動態は、健康成人とほぼ類似していた。
６．相互作用（外国人データ）
ワルファリン、アスピリン、ピロキシカム（ＮＳＡＩＤ）、又はジゴキシンと併用投与した時、フォンダパリヌクスナトリウムはいずれの併用薬物の血液凝固系の薬力学活性パラメータにも影響を及ぼさず、またジゴキシンの薬物動態にも影響を与えなかった。また、フォンダパリヌクスの薬物動態は、いずれの併用薬物による影響も受けなかった。
７．その他の薬物速度論的パラメータ
フォンダパリヌクスナトリウム２．５ｍｇを単回皮下投与した時の絶対的生物学的利用率は１０１％であった。
臨床血中濃度（２μｇ／ｍＬ以下）での血漿蛋白結合率は９７～９８．６％であり、フォンダパリヌクスは主に血漿中のアンチトロンビンＩＩＩ（ＡＴＩＩＩ）と結合した。

（１）急性肺血栓塞栓症患者における成績（オープンラベル試験）
血行動態の安定している急性肺血栓塞栓症患者４１例を対象に、初期治療として、フォンダパリヌクスナトリウム（３１例＊、用量は体重により規定、５０ｋｇ未満：５ｍｇ、５０～１００ｋｇ：７．５ｍｇ、１００ｋｇ超：１０ｍｇ）の１日１回皮下投与又は未分画ヘパリン（１０例＊、ＡＰＴＴがコントロール値の１．５～２．５倍になるよう用量を調節）の持続静脈内投与を原則として５～１０日間実施した（初期治療期間）。また、初期治療の開始とともにワルファリンカリウム（ＰＴ‐ＩＮＲが１．５～３．０になるよう用量を調節）の併用を開始し、初期治療終了後は９０日後まで単独で継続投与した（継続治療期間）。なお、フォンダパリヌクスナトリウム１０ｍｇが投与された症例はなかった。初期治療期間及び継続治療期間において、症候性の静脈血栓塞栓症の再発が認められた症例は、両群ともになかった。また、初期治療期間中にＭａｊｏｒ　ｂｌｅｅｄｉｎｇが認められた症例は、両群ともになかった。
＊抗凝固療法の開始が必要な場合、治験薬投与開始前２４時間以内のヘパリンの投与は可とした。
フォンダパリヌクスナトリウム群１９例、未分画ヘパリン群５例でヘパリンの前投与があった。
なお、ヘパリンの前投与があった場合、治験薬投与開始はヘパリンの点滴静脈内投与終了から１時間以後、ヘパリンのボーラス静脈内投与終了から２時間以後、ヘパリンの皮下投与から６時間以後との規定を設けた。
（２）急性深部静脈血栓症患者における成績（オープンラベル試験）
急性深部静脈血栓症患者３９例を対象に、初期治療として、フォンダパリヌクスナトリウム（２９例＊、用量は体重により規定、５０ｋｇ未満：５ｍｇ、５０～１００ｋｇ：７．５ｍｇ、１００ｋｇ超：１０ｍｇ）の１日１回皮下投与又は未分画ヘパリン（１０例＊、ＡＰＴＴがコントロール値の１．５～２．５倍になるよう用量を調節）の持続静脈内投与を原則として５～１０日間実施した（初期治療期間）。また、初期治療の開始とともにワルファリンカリウム（ＰＴ‐ＩＮＲが１．５～３．０になるよう用量を調節）の併用を開始し、初期治療終了後は９０日後まで単独で継続投与した（継続治療期間）。なお、フォンダパリヌクスナトリウム１０ｍｇが投与された症例はなかった。初期治療期間及び継続治療期間において、症候性の静脈血栓塞栓症の再発が認められた症例は、両群ともになかった。また、初期治療期間中に、２単位以上の輸血を必要としたＭａｊｏｒ　ｂｌｅｅｄｉｎｇが本剤投与群の１例に認められた。
＊抗凝固療法の開始が必要な場合、治験薬投与開始前２４時間以内のヘパリンの投与は可とした。
フォンダパリヌクスナトリウム群１５例、未分画ヘパリン群４例でヘパリンの前投与があった。
なお、ヘパリンの前投与があった場合、治験薬投与開始はヘパリンの点滴静脈内投与終了から１時間以後、ヘパリンのボーラス静脈内投与終了から２時間以後、ヘパリンの皮下投与から６時間以後との規定を設けた。

１．静脈血栓症モデルに対する効果
ラットのトロンボプラスチン誘発静脈血栓症モデルにおいて、フォンダパリヌクスナトリウムは皮下投与により大静脈内の血栓形成を抑制し、そのＥＤ５０は０．２０ｍｇ／ｋｇであった。ラットの大静脈狭窄血栓症モデル及び大静脈非狭窄血栓症モデルにおいて、静脈内投与により血栓形成を抑制し、それらのＥＤ５０は０．０２８ｍｇ／ｋｇ及び０．０７４ｍｇ／ｋｇであった。ウサギのＷｅｓｓｌｅｒうっ血性血栓症モデルにおいて、０．１７ｍｇ／ｋｇ以上の皮下投与により、頸静脈内の血栓形成を抑制した。
２．作用機序
フォンダパリヌクスはＡＴＩＩＩに高親和性に結合し、ＡＴＩＩＩの抗第Ｘａ因子活性を顕著に増強させることにより、トロンビン産生を阻害する。フォンダパリヌクスの作用は第Ｘａ因子に対して選択的であり、ヘパリンとは異なり、ＡＴＩＩＩの抗トロンビン活性をほとんど増強しない。
３．止血に及ぼす影響
ラットの皮下出血モデルにおいて、フォンダパリヌクスナトリウムはヘパリンより軽度の、用量依存性のない出血率の増加を示したが、ラットにおける治療係数（皮下出血率を３倍に増加させる用量／血栓形成を５０％抑制する用量）はヘパリンや低分子ヘパリンより高値を示した。フォンダパリヌクスナトリウムはマウス及びラットの尾先端切断による出血を増大させたが、その作用はプロタミン硫酸塩の投与により、血栓形成抑制作用に影響することなく抑制された。
４．ＨＩＴ抗体との交差反応性
フォンダパリヌクスは血小板第４因子に対してほとんど結合せず、ヘパリン起因性血小板減少症患者血清と交差反応性を示さなかった。
５．ヒト血液凝固時間に及ぼす影響
フォンダパリヌクスナトリウム２．５ｍｇ投与により、活性化部分トロンボプラスチン時間（ＡＰＴＴ）、活性化凝固時間（ＡＣＴ）、プロトロンビン時間（ＰＴ‐ＩＮＲ）、出血時間、線溶活性といった通常の凝固能検査に臨床上有意な影響はみられなかった。

製造販売会社

サンドファーマ

販売会社

サンド