パナルジン細粒１０％

警告

血栓性血小板減少性紫斑病（ＴＴＰ）、無顆粒球症、重篤な肝障害等の重大な副作用が主に投与開始後２ヵ月以内に発現し、死亡に至る例も報告されている〔１１．１．１－１１．１．３参照〕。
１．１．　投与開始後２ヵ月間は、特に血栓性血小板減少性紫斑病（ＴＴＰ）、無顆粒球症、重篤な肝障害等の副作用の初期症状の発現に十分留意し、原則として投与開始後２ヵ月間は、２週に１回、血球算定（白血球分画を含む）、肝機能検査を行い、前記副作用の発現が認められた場合には、ただちに投与を中止し、適切な処置を行うこと。本剤投与中は、定期的に血液検査を行い、前記副作用の発現に注意すること〔７．用法及び用量に関連する注意の項、８．１参照〕。
１．２．　本剤投与中、患者の状態から血栓性血小板減少性紫斑病、顆粒球減少、肝障害の発現等が疑われた場合には、投与を中止し、必要に応じて血液像もしくは肝機能検査を実施し、適切な処置を行うこと〔７．用法及び用量に関連する注意の項、８．１参照〕。
１．３．　本剤の投与にあたっては、あらかじめ血栓性血小板減少性紫斑病（ＴＴＰ）、無顆粒球症、重篤な肝障害等の副作用が発生する場合があることを患者に説明するとともに、次記について患者を指導すること〔７．用法及び用量に関連する注意の項、８．１参照〕。
・　投与開始後２ヵ月間は定期的に血液検査を行う必要があるので、原則として２週に１回、来院すること。
・　副作用を示唆する症状があらわれた場合には、ただちに医師等に連絡し、指示に従うこと。
１．４．　投与開始後２ヵ月間は、原則として１回２週間分を処方すること〔７．用法及び用量に関連する注意の項、８．１参照〕。

禁忌

２．１．　出血している患者（血友病、毛細血管脆弱症、消化管潰瘍、尿路出血、喀血、硝子体出血等）［止血が困難になることが予想される］。
２．２．　重篤な肝障害のある患者〔９．３．１参照〕。
２．３．　白血球減少症の患者［本剤の副作用として白血球減少症が報告されているので、より重篤な症状になるおそれがある］。
２．４．　チクロピジン塩酸塩による白血球減少症の既往歴のある患者［再投与により白血球減少症を起こすおそれがある］。
２．５．　チクロピジン塩酸塩に対し過敏症の既往歴のある患者。

効能・効果

１）．　血管手術および血液体外循環に伴う血栓・塞栓の治療ならびに血管手術および血液体外循環に伴う血流障害の改善。
２）．　慢性動脈閉塞症に伴う潰瘍、疼痛および冷感などの阻血性諸症状の改善。
３）．　虚血性脳血管障害（一過性脳虚血発作（ＴＩＡ）、脳梗塞）に伴う血栓・塞栓の治療。
４）．　クモ膜下出血術後の脳血管攣縮に伴う血流障害の改善。

用法・用量

〈血管手術および血液体外循環に伴う血栓・塞栓の治療ならびに血流障害の改善〉
チクロピジン塩酸塩として、通常成人１日２００～３００ｍｇ（細粒：２～３ｇ）を２～３回に分けて食後に経口投与する。
〈慢性動脈閉塞症に伴う潰瘍、疼痛および冷感などの阻血性諸症状の改善〉
チクロピジン塩酸塩として、通常成人１日３００～６００ｍｇ（細粒：３～６ｇ）を２～３回に分けて食後に経口投与する。
〈虚血性脳血管障害に伴う血栓・塞栓の治療〉
チクロピジン塩酸塩として、通常成人１日２００～３００ｍｇ（細粒：２～３ｇ）を２～３回に分けて食後に経口投与する。なお、１日２００ｍｇ（細粒：２ｇ）の場合には１回に投与することもできる。
〈クモ膜下出血術後の脳血管攣縮に伴う血流障害の改善〉
チクロピジン塩酸塩として、通常成人１日３００ｍｇ（細粒：３ｇ）を３回に分けて食後に経口投与する。
〈効能共通〉
年齢、症状により適宜増減する。
（用法及び用量に関連する注意）
投与開始後２ヵ月間は、原則として１回２週間分を処方すること（本剤による重大な副作用を回避するため、患者を来院させ、定期的な血液検査を実施する必要がある）〔１．１－１．４、８．１、１１．１．１－１１．１．３参照〕。

肝機能障害患者

８．１．　本剤を新たに投与開始する場合には、血栓性血小板減少性紫斑病（ＴＴＰ）、無顆粒球症、重篤な肝障害等の重大な副作用が主に投与開始後２ヵ月以内にあらわれることがあるので、本剤の有効性と安全性を十分に考慮し、本剤の投与が適切と判断される患者に投与すること〔１．１－１．４、７．用法及び用量に関連する注意の項、１１．１．１－１１．１．３参照〕。
８．２．　脳梗塞患者への投与にあたっては、他の血小板凝集を抑制する薬剤等との相互作用に注意するとともに、高血圧が持続する脳梗塞患者への投与は慎重に行い、投与中は十分な血圧のコントロールを行うこと〔９．１．４、１０．２参照〕。
８．３．　手術の場合には、出血を増強するおそれがあるので、１０～１４日前に投与を中止すること（ただし、血小板機能の抑制作用が求められる場合を除く）〔９．１．５、１８．４参照〕。
９．１．１．　月経期間中の患者：月経血が増加するおそれがある。
９．１．２．　出血傾向ならびに出血傾向素因のある患者：出血を増強するおそれがある。
９．１．３．　白血球減少症の既往歴のある患者：白血球減少症を起こすおそれがある。
９．１．４．　高血圧の患者：出血を起こすおそれがある〔８．２参照〕。
９．１．５．　手術を予定している患者〔８．３参照〕。
９．１．６．　他のチエノピリジン系薬剤（クロピドグレル硫酸塩）に対し過敏症の既往歴のある患者。
９．３．１．　重篤な肝機能障害のある患者：投与しないこと〔２．２参照〕。
９．３．２．　肝機能障害又はその既往歴のある患者：肝障害が悪化又はあらわれるおそれがある〔１１．１．３参照〕。

相互作用

１０．２．　併用注意：１）．　バルビツール酸誘導体、テオフィリン、チザニジン塩酸塩［これらの薬剤の作用
を増強することがある（本剤がこれらの薬剤の肝臓での代謝を阻害して、血中濃度を上昇させると考えられている）］。
２）．　フェニトイン［フェニトイン中毒症状＜運動失調等＞があらわれるおそれがある（本剤がフェニトインの血中濃度を上昇させるとの報告がある）］。
３）．　抗凝固薬（ワルファリン等）、血小板凝集抑制作用を有する薬剤（アスピリン等）、血栓溶解薬（ウロキナーゼ、アルテプラーゼ等）〔８．２参照〕［出血傾向が増強することがある（相互に作用を増強すると考えられている）］。
４）．　シクロスポリン［シクロスポリンの作用が減弱することがある（本剤がシクロスポリンの血中濃度を低下させるとの報告がある）］。
５）．　選択的セロトニン再取り込み阻害剤＜ＳＳＲＩ＞（フルボキサミンマレイン酸塩、塩酸セルトラリン等）［出血を助長するおそれがある（ＳＳＲＩの投与により血小板凝集が阻害され、本剤との併用により出血を助長すると考えられる）］。

副作用

次の副作用があらわれることがあるので、観察を十分に行い、異常が認められた場合には投与を中止するなど適切な処置を行うこと。

重大な副作用

１１．１．　重大な副作用
１１．１．１．　血栓性血小板減少性紫斑病（ＴＴＰ）（頻度不明）：特に投与開始２ヵ月以内に血小板減少、破砕赤血球の出現を認める溶血性貧血、動揺する精神・神経症状、発熱、腎機能障害を主徴とするＴＴＰがあらわれることがある（初期症状である倦怠感、食欲不振、紫斑等の出血症状、意識障害等の精神・神経症状等が出現した場合には、ただちに投与を中止し、血液検査（網赤血球、破砕赤血球の同定を含む）を実施し、必要に応じ血漿交換等の適切な処置を行うこと）〔１．警告、７．用法及び用量に関連する注意の項、８．１参照〕。
１１．１．２．　無顆粒球症（頻度不明）：特に投与開始後２ヵ月以内に発熱、咽頭痛、倦怠感等を初期症状とする無顆粒球症があらわれることがあるので、初期症状が認められた場合には、ただちに投与を中止し、血液検査（血球算定等）及び適切な処置を行うこと〔１．警告、７．用法及び用量に関連する注意の項、８．１参照〕。
１１．１．３．　重篤な肝障害（頻度不明）：特に投与開始後２ヵ月以内に悪心・嘔吐、食欲不振、倦怠感、そう痒感、眼球黄染、皮膚黄染、褐色尿等を初期症状とする著しいＡＳＴ上昇、著しいＡＬＴ上昇、著しいビリルビン上昇、著しい総コレステロール上昇を伴う肝機能障害（劇症肝炎、胆汁うっ滞型肝障害）があらわれることがあるので、異常が認められた場合には投与を中止し、肝機能検査を実施すること〔１．警告、７．用法及び用
量に関連する注意の項、８．１、９．３．２参照〕。
１１．１．４．　再生不良性貧血を含む汎血球減少症（頻度不明）。
１１．１．５．　赤芽球癆（頻度不明）。
１１．１．６．　血小板減少症（頻度不明）。
１１．１．７．　出血（脳出血等の頭蓋内出血（頻度不明）、消化管出血等の重篤な出血（頻度不明））：頭蓋内出血の初期症状として頭痛、意識障害、片麻痺等があらわれることがある。
１１．１．８．　中毒性表皮壊死融解症（Ｔｏｘｉｃ　Ｅｐｉｄｅｒｍａｌ　Ｎｅｃｒｏｌｙｓｉｓ：ＴＥＮ）、皮膚粘膜眼症候群（Ｓｔｅｖｅｎｓ－Ｊｏｈｎｓｏｎ症候群）、多形滲出性紅斑、紅皮症（剥脱性皮膚炎）（頻度不明）。
１１．１．９．　消化性潰瘍（頻度不明）。
１１．１．１０．　急性腎障害（頻度不明）。
１１．１．１１．　間質性肺炎（頻度不明）。
１１．１．１２．　ＳＬＥ様症状（頻度不明）：発熱、関節痛、胸部痛、胸水貯留、抗核抗体陽性等があらわれることがある。

１１．２．　その他の副作用
１）．　血液：（０．１～５％未満）白血球減少、貧血、顆粒球減少、（０．１％未満）好酸球増多。
２）．　過敏症：（０．１～５％未満）発疹、そう痒感、じん麻疹、発熱等、（０．１％未満）発赤、紅斑、浮腫等。
３）．　肝臓：（０．１～５％未満）ＡＳＴ上昇、ＡＬＴ上昇、γ－ＧＴＰ上昇、Ａｌ－Ｐ上昇、黄疸等、（頻度不明＊）ＬＤＨ上昇、ビリルビン上昇、総コレステロール上昇等。
４）．　腎臓：（０．１％未満）クレアチニン上昇、ＢＵＮ上昇等。
５）．　消化器：（０．１～５％未満）悪心、嘔吐、嘔気、食欲不振、胃不快感、下痢、（０．１％未満）口内炎、腹痛、（頻度不明＊）味覚障害、膵酵素上昇。
６）．　その他：（０．１～５％未満）頭痛、鼻出血、皮下出血、歯肉出血、（０．１％未満）めまい、易疲労感、心悸亢進、全身倦怠感、血尿、（頻度不明＊）眼底出血、結膜出血。
＊）使用成績調査を含む。

高齢者

少量から投与を開始するなど患者の状態を観察しながら慎重に投与すること（高齢者では造血機能、代謝機能が低下していることが多く、また体重が少ない傾向があり、無顆粒球症等の副作用が起こりやすいとの報告がある）。

授乳婦

妊婦又は妊娠している可能性のある女性には投与しないことが望ましい（妊娠動物（ラット）による実験で母体に出血傾向が報告されている）。
治療上の有益性及び母乳栄養の有益性を考慮し、授乳の継続又は中止を検討すること（動物実験（ラット）で乳汁中に移行することが報告されている）。

小児等

小児等を対象とした臨床試験は実施していない。

適用上の注意

１４．１．　薬剤交付時の注意細粒剤の服用にあたっては速やかに飲み下すよう注意させる（長く口中に含むと舌に苦味が残ることがある）。

１６．１　血中濃度
チクロピジン塩酸塩細粒剤と錠剤を健康成人（１６名）にそれぞれ５００ｍｇ単回経口投与した場合の血清中濃度推移は次のとおりであり、細粒剤と錠剤で同様の血清中濃度推移を示した。
チクロピジン塩酸塩単回経口投与時の血清中濃度推移

単回経口投与時におけるチクロピジン塩酸塩の薬物動態パラメーター
→図表を見る（PDF）

１６．３　分布
ラットに１４Ｃ‐チクロピジン塩酸塩を経口投与した場合、放射能濃度は、大部分の臓器において投与後１時間に最高値を示し、消化管・肝・腎の順に高く、時間的推移は血中濃度とほぼ同様の傾向にあった。また、連続投与による各臓器への蓄積性は認められていない。
１６．４　代謝
本剤は肝で代謝される。
１６．５　排泄
健康成人にチクロピジン塩酸塩２５０ｍｇを単回経口投与した場合、主要代謝物のｏ‐クロル馬尿酸は２～４時間に最も多く排泄され、尿中排泄率は投与後２４時間までで投与量の４．１ｍｏｌ％であった。また、未変化体の尿中排泄はきわめて少なく、投与量の０．０１～０．０２％であった。

１７．１　有効性及び安全性に関する試験
〈血管手術および血液体外循環に伴う血栓・塞栓の治療ならびに血流障害の改善〉
１７．１．１　国内第ＩＩＩ相試験
国内の多くの研究機関で実施された血管手術及び血液体外循環に伴う血栓・塞栓ならびに血流障害患者２８７例の臨床試験において、血液透析患者のシャントの血栓性閉塞あるいは血流障害に対して６４％（１８４例）の症例に明らかな効果が認められ、また透析後の残血量の低下、透析中の透析効率の改善あるいは肺機能障害の改善等の効果も認められている。なお以上の効果は国内で血液透析中の慢性腎不全患者を対象に実施したプラセボとの二重盲検比較試験によっても立証されている。また、血行再建術、腎移植術、人工弁置換術等における術後の血栓と塞栓の防止効果も認められている。
〈慢性動脈閉塞症に伴う潰瘍、疼痛および冷感などの阻血性諸症状の改善〉
１７．１．２　国内第ＩＩＩ相試験
Ｂｕｅｒｇｅｒ病、閉塞性動脈硬化症、末梢動脈硬化症、ＳＬＥあるいは白ろう病等四肢動脈の閉塞あるいは狭窄に基づく末梢血流障害により潰瘍、疼痛及び冷感等の阻血性症状のある２４６例において、５３％（１３０例）の症例に明らかな症状の改善効果が認められている。また、以上の効果は国内で慢性動脈閉塞症を対象に実施したプラセボとの二重盲検比較試験によっても立証されている。
〈虚血性脳血管障害（一過性脳虚血発作（ＴＩＡ）、脳梗塞）に伴う血栓・塞栓の治療〉
１７．１．３　国内第ＩＩＩ相臨床試験
ＴＩＡあるいは脳梗塞等の虚血性脳血管障害患者２５７例の国内臨床試験において、７８％（２００例）の症例に虚血性脳血管障害等の発生防止あるいは虚血性症状の改善効果が認められた。なお、ＴＩＡにおける効果は国内で実施したアスピリンとの二重盲検比較試験によっても立証された。
〈クモ膜下出血術後の脳血管攣縮に伴う血流障害の改善〉
１７．１．４　国内第ＩＩＩ相臨床試験
脳血管攣縮の危険性が特に高いクモ膜下出血患者１０７例の国内臨床試験において、４９％（５２例）の症例で脳血管攣縮に基づく麻痺あるいは死亡等の脳虚血の発生防止効果が認められた。なお、以上の効果は国内で実施したプラセボとの二重盲検比較試験によっても立証された。
１７．２　製造販売後調査等
１７．２．１　承認後に実施された臨床試験
本剤を対照薬とした臨床試験において、副作用は９５７例中２２１例（２３．１％）に認められた。主な症状は皮下出血（３．９％）、鼻出血（３．０％）等の出血傾向、皮疹（１．３％）等の過敏症状、胃不快感（１．３％）等の消化器症状であった。また、臨床検査値の異常はγ‐ＧＴＰ上昇２０．１％（１８９／９４２例）、ＡＬＴ（ＧＰＴ）上昇１３．６％（１２９／９４８例）、ＡＳＴ（ＧＯＴ）上昇１０．６％（１０１／９４９例）、Ａｌ‐Ｐ上昇７．８％（７４／９４４例）、白血球減少４．５％（４３／９５０例）等であった。

１８．１　作用機序
血小板のアデニレートシクラーゼ活性を増強して血小板内ｃＡＭＰ産生を高め血小板凝集能・放出能を抑制する。
１８．２　血小板凝集抑制作用
血小板機能亢進のある患者への経口投与でＡＤＰ、コラーゲンあるいはアドレナリン誘導等による血小板凝集及び血小板粘着能を抑制する。血小板凝集能の低下は投与２４時間後には発現し、その作用は継続投与によって減弱することなく維持され、投与中止後はリバウンド（凝集亢進現象）を示さず投与前の状態まで漸次回復する。
ラットへの経口投与で各種の凝集誘導薬（ＡＤＰ、コラーゲン、アドレナリン、トロンボキサンＡ２、アラキドン酸、トロンビン）による血小板の凝集及び血小板粘着能を強力に抑制し、しかもその作用は持続的である。血小板に対するｉｎ　ｖｉｔｒｏの作用は弱く、体内で代謝されて血小板に持続的に作用する。また生体の持つ重要な抗血栓機構である血管壁のプロスタグランジンＩ２（プロスタサイクリン）の生成には影響を与えず、トロンボキサンＡ２産生・放出の抑制、β‐トロンボグロブリン放出の抑制作用を有する。
１８．３　抗血栓効果
経口投与により、乳酸アシドーシスによる肺血栓・塞栓形成（ラット）、大腿動脈移植血管の血栓性閉塞（イヌ）、腹部大動脈狭窄による血栓形成（ウサギ）、動静脈シャントの血栓性閉塞（ラット）、静脈血栓（ラット）に対し、すぐれた抗血栓効果を示す。また、血管炎に基づく血栓性末梢動脈閉塞（ラット）、脳虚血後の脳微小循環障害（ラット）に対しても効果を示す。
１８．４　作用持続時間
本剤の抗血小板作用は非可逆的であるので、その作用が消失するには８～１０日間（血小板の寿命）かかると考えられている。［８．３参照］
１８．５　血液レオロジー的性状の改善作用
血小板機能亢進のある患者への経口投与で血液のミクロポア通過能が改善する。ラットへの経口投与により赤血球の変形能が増大し、血液粘度の低下、血液のミクロポア通過能の亢進等血液レオロジー的性状を改善する。

一包可：条件付可

配合変化に関する情報あり

分割：条件付可

粉砕：条件付可

速やかに飲み下すよう注意させる。長く口中に含むと舌に苦味が残ることがある。

製造販売会社

クリニジェン

販売会社