パーサビブ静注透析用１０ｍｇ

禁忌

本剤の成分に対し過敏症の既往歴のある患者。

効能・効果

血液透析下の二次性副甲状腺機能亢進症。

用法・用量

通常、成人には、エテルカルセチドとして１回５ｍｇを開始用量とし、週３回、透析終了時の返血時に透析回路静脈側に注入する。
以後は、患者の副甲状腺ホルモン（ＰＴＨ）及び血清カルシウム濃度の十分な観察のもと、１回２．５～１５ｍｇの範囲内で適宜用量を調整し、週３回、透析終了時の返血時に投与する。
（用法及び用量に関連する注意）
７．１．　本剤は血中カルシウムの低下作用を有するので、血清カルシウム濃度が低値でないこと（目安として８．４ｍｇ／ｄＬ以上）を確認して投与を開始すること。
７．２．　血清カルシウム濃度は、本剤の開始時及び用量調整時は週１回測定し、維持期には２週に１回以上測定すること。血清カルシウム濃度が８．４ｍｇ／ｄＬ未満に低下した場合は、次のように対応すること。なお、血清カルシウム濃度の検査は、本剤の薬効及び安全性を適正に判断するために投与前に実施することが望ましい〔８．１、９．１合併症・既往歴等のある患者の項、１１．１．１、１１．１．３参照〕。
１）．　血清カルシウム濃度８．４ｍｇ／ｄＬ未満：（処置）原則として本剤の増量を行わない、カルシウム剤やビタミンＤ製剤の投与、本剤の減量等の処置を考慮すること、（検査）血清カルシウム濃度を週１回以上測定し、心電図検査を実施することが望ましい、（増量・再開）増量する場合には、目安として８．４ｍｇ／ｄＬ以上に回復したことを確認後、増量すること。
２）．　血清カルシウム濃度７．５ｍｇ／ｄＬ未満：（処置）直ちに本剤の休薬を行うこと、（検査）血清カルシウム濃度を週１回以上測定し、心電図検査を実施することが望ましい、（増量・再開）再開する場合には、目安として８．４ｍｇ／ｄＬ以上に回復したことを確認後、休薬前の用量か、それ以下の用量から再開すること。
低アルブミン血症（血清アルブミン濃度が４．０ｇ／ｄＬ未満）がある場合には、補正カルシウム濃度＊を指標に用いることが望ましい。
＊補正カルシウム濃度（ｍｇ／ｄＬ）＝血清カルシウム濃度（ｍｇ／ｄＬ）－血清アルブミン濃度（ｇ／ｄＬ）＋４．０。
７．３．　増量する場合には増量幅を５ｍｇとし、４週間以上の間隔をあけて行うこと（ただし、血清カルシウム濃度やＰＴＨが管理目標値を下回らないように、２．５ｍｇの増量も考慮すること）。
７．４．　ＰＴＨが管理目標値の範囲に維持されるように、定期的にＰＴＨを測定すること。ＰＴＨの測定は本剤の開始時及び用量調整時（目安として投与開始から３ヵ月程度）は月２回とし、ＰＴＨがほぼ安定したことを確認した後は月１回とすることが望ましい（ＰＴＨが管理目標値を下回った場合、減量又は休薬を考慮すること）。なお、ＰＴＨの測定は、本剤の薬効及び安全性を適正に判断するために投与前に実施することが望ましい。

合併症・既往歴等のある患者

８．１．　本剤投与中は定期的に血清カルシウム濃度を測定し、低カルシウム血症が発現しないよう十分注意すること〔９．１．１参照〕。低カルシウム血症の発現あるいは発現のおそれがある場合には、カルシウム剤やビタミンＤ製剤の投与、本剤の減量等の処置を考慮すること〔７．２参照〕（また、本剤投与中にカルシウム剤やビタミンＤ製剤の投与を中止した際には、低カルシウム血症の発現に注意すること）〔１１．１．１、１１．１．３参照〕。
８．２．　本剤は静脈内に投与するペプチド製剤であることから、過敏症反応を発現させる可能性があるため、本剤投与終了後は患者の状態を十分に観察すること。
８．３．　本剤の開始時及び用量調整時は頻回に患者の症状を観察し、副作用の発現などに注意すること。
９．１．１．　低カルシウム血症の患者：低カルシウム血症を悪化させるおそれがある〔７．２、８．１、１１．１．１、１１．１．３参照〕。

相互作用

１０．２．　併用注意：デノスマブ、ビスホスホネート系薬剤（ミノドロン酸水和物、アレンドロン酸ナトリウム水和物、リセドロン酸ナトリウム水和物、イバンドロン酸ナトリウム水和物等）、選択的エストロゲン受容体モジュレーター（ラロキシフェン塩酸塩、バゼドキシフェン酢酸塩）、カルシトニン、副腎皮質ホルモン（プレドニゾロン、デキサメタゾン等）［血清カルシウム濃度が低下するおそれがある（本剤の血中カルシウム低下作用が増強される可能性がある）］。

副作用

次の副作用があらわれることがあるので、観察を十分に行い、異常が認められた場合には投与を中止するなど、適切な処置を行うこと。

重大な副作用

１１．１．　重大な副作用
１１．１．１．　低カルシウム血症、血中カルシウム減少：低カルシウム血症（１．０％）、血中カルシウム減少（１４．７％）に基づくと考えられる症状（心不全増悪、ＱＴ延長、しびれ、筋痙攣、気分不良、不整脈、血圧低下及び痙攣等）があらわれた場合には、血清カルシウム濃度を確認し、カルシウム剤やビタミンＤ製剤の投与を考慮すること〔７．２、８．１、９．１．１、１１．１．３参照〕。
１１．１．２．　心不全増悪（頻度不明）。
１１．１．３．　ＱＴ延長（頻度不明）〔７．２、８．１、９．１．１、１１．１．１参照〕。

１１．２．　その他の副作用
１）．　心臓障害：（１％未満）心房細動、右脚ブロック、心室性期外収縮、心筋梗塞、上室性期外収縮、頻脈性不整脈。
２）．　眼障害：（１％未満）眼瞼炎。
３）．　胃腸障害：（１～３％未満）嘔吐、下痢、（１％未満）腹部不快感、便秘、腸炎、胃食道逆流性疾患、悪心、口内炎、心窩部不快感、痔出血、口の感覚鈍麻、軟便。
４）．　全身障害：（１％未満）胸痛、倦怠感、突然死。
５）．　感染症：（１％未満）単純ヘルペス。
６）．　代謝及び栄養障害：（１％未満）食欲減退。
７）．　筋骨格系及び結合組織障害：（１％未満）側腹部痛、筋痙縮、脊椎すべり症、（頻度不明）筋肉痛。
８）．　神経系障害：（１～３％未満）味覚異常、（１％未満）ジスキネジア、手根管症候群、視神経炎、（頻度不明）頭痛、感覚異常。
９）．　呼吸器、胸郭及び縦隔障害：（１％未満）鼻出血。
１０）．　皮膚及び皮下組織障害：（１％未満）発疹、斑状皮疹、蕁麻疹、（頻度不明）皮膚そう痒症。
１１）．　血管障害：（１％未満）大動脈解離、（頻度不明）低血圧。
１２）．　臨床検査：（１％未満）心電図ＳＴ部分下降、尿量減少、（頻度不明）高カリウム血症、低リン酸血症。

高齢者

高齢者では慎重に投与すること（一般に生理機能が低下している）。

授乳婦

妊婦又は妊娠している可能性のある女性には投与しないことが望ましい（なお、動物実験（ラット及びウサギ）において、それぞれ４．５及び２．２５ｍｇ／ｋｇ／日（臨床最大用量１５ｍｇ、週３回投与での曝露量のそれぞれ約２．２及び５．９倍に相当する）を器官形成期に静脈内急速投与した結果、母動物に対する影響（血清カルシウム低下、振戦、体重減少及び摂餌量減少）により胎仔体重低値が認められたが、催奇形性は認められなかった。動物実験（ラット）において、１．５及び３ｍｇ／ｋｇ／日（臨床曝露量にほぼ相当する）を着床から離乳時まで静脈内急速投与した結果、母動物に対する影響により、わずかな生産仔数低値及び生産仔生存率低値や授乳期間中の出生仔一過性体重増加抑制が認められ、わずかな妊娠期間延長も認められた。また、動物実験（ラット）で胎盤を通過することが報告されている）。
授乳しないことが望ましい（動物実験（ラット）で乳汁中に移行することが報告されている）。

小児等

小児等を対象とした臨床試験は実施していない。

取扱い上の注意

１４．１．　薬剤調製時の注意他剤との混注を行わないこと。
１４．２．　薬剤投与時の注意本剤は透析回路静脈側に注入し、皮下、筋肉内には投与しないこと。
外箱開封後は遮光して保存すること。

その他の注意

１５．１．　臨床使用に基づく情報１５．１．１．　海外において、他のカルシウム受容体作動薬による過度のＰＴＨの低下により、無形成骨症が生じたとの報告がある。
１５．１．２．　海外において、他のカルシウム受容体作動薬投与後の急激なＰＴＨの低下により、低カルシウム血症及び低リン酸血症を伴う飢餓骨症候群（ｈｕｎｇｒｙ　ｂｏｎｅ　ｓｙｎｄｒｏｍｅ）を発現したとの報告がある。

１６．１　血中濃度
１６．１．１　単回投与
日本人の血液透析下の慢性腎臓病患者に本剤５、１０及び２０ｍｇを透析終了後に単回静脈内投与したときの血漿中エテルカルセチド濃度推移及びＡＵＣは次の通りであった。血漿中エテルカルセチド濃度は投与直後から速やかに低下したが、投与後２４時間から次回透析まで概ね一定の濃度で推移した。投与後６５時間から６９時間まで血液透析を実施した結果、透析直後の血漿中エテルカルセチド濃度は透析直前の３５～３８％であった。本剤のＡＵＣは用量に比例して増加した。

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１６．１．２　反復投与
日本人の血液透析下の慢性腎臓病患者に本剤５ｍｇを透析終了時の返血時に透析回路静脈側から週３回反復投与したときの透析直前の血漿中エテルカルセチド濃度推移は次の通りであった。

１６．３　分布
１６．３．１　慢性腎臓病患者の血漿中における本剤の非共有結合による蛋白結合率は４１％、血液／血漿中濃度比は０．６９であった（ｉｎ　ｖｉｔｒｏ）。
１６．３．２　本剤はジスルフィド交換反応により蛋白等と共有結合複合体を形成する。本剤のジスルフィド交換反応は可逆的であった（ｉｎ　ｖｉｔｒｏ）。
１６．３．３　血液透析下の慢性腎臓病患者に［１４Ｃ］エテルカルセチドを静脈内投与したとき、血漿中総放射能の７３％が蛋白との複合体として存在した（参考：外国人でのデータ）。
１６．４　代謝
１６．４．１　本剤はＣＹＰによる代謝を受けなかった（ｉｎ　ｖｉｔｒｏ）。
１６．４．２　本剤はＣＹＰ１Ａ２、２Ａ６、２Ｂ６、２Ｃ８、２Ｃ９、２Ｃ１９、２Ｄ６、２Ｅ１及び３Ａを阻害せず、ＣＹＰ１Ａ２、２Ｂ６及び３Ａ４を誘導しなかった（ｉｎ　ｖｉｔｒｏ）。
１６．５　排泄
１６．５．１　本剤は主に透析により生体内から消失し、血液透析下の慢性腎臓病患者に［１４Ｃ］エテルカルセチドを静脈内投与したとき、１７５日以内に投与放射能の約６０％が透析液中に排泄された。投与放射能の糞中及び尿中への排泄はいずれも５％未満であった（参考：外国人でのデータ）。
１６．５．２　本剤はＰ‐糖蛋白、ＢＣＲＰ、ＯＡＴ１、ＯＡＴ３、ＯＡＴＰ１Ｂ１、ＯＡＴＰ１Ｂ３、ＯＣＴ２、ＰＥＰＴ１及びＰＥＰＴ２の基質ではなく、Ｐ‐糖蛋白、ＢＣＲＰ、ＢＳＥＰ、ＯＡＴ１、ＯＡＴ３、ＯＡＴＰ１Ｂ１、ＯＡＴＰ１Ｂ３及びＯＣＴ２に阻害作用も示さなかった（ｉｎ　ｖｉｔｒｏ）。

１７．１　有効性及び安全性に関する試験
１７．１．１　第ＩＩＩ相プラセボ対照二重盲検比較試験
血液透析下の二次性副甲状腺機能亢進症患者１５５例（本剤７８例、プラセボ７７例）を対象に、本剤又はプラセボを５ｍｇより投与開始し、２．５～１５ｍｇの範囲で用量調整を行い週３回１２週間透析回路静脈側に注入した。その結果、投与開始８５日目の血清ｉＰＴＨ濃度が６０～２４０ｐｇ／ｍＬの範囲となった患者の割合（目標達成患者の割合）は、本剤で５９．０％、プラセボで１．３％であり、本剤ではプラセボと比較し有意に高かった（ｐ＜０．０００１）。
→図表を見る（PDF）

安全性評価対象となった７８例中１５例（１９．２％）に副作用（臨床検査値の異常を含む）が認められた。主な副作用は低カルシウム血症関連事象６例（７．７％）であった。
１７．１．２　第ＩＩＩ相長期投与試験
血液透析下の二次性副甲状腺機能亢進症患者１９０例を対象に、本剤を５ｍｇより投与開始し、２．５～１５ｍｇの範囲で用量調整を行い週３回１年間透析回路静脈側に注入した。その結果、本剤の血清ｉＰＴＨ濃度低下効果は長期にわたり維持され、投与開始３６５日目に目標値（６０～２４０ｐｇ／ｍＬ）に達した患者の割合は８７．５％（１４０／１６０例）であった。
安全性評価対象となった１９０例中５３例（２７．９％）に副作用（臨床検査値の異常を含む）が認められた。主な副作用は低カルシウム血症関連事象３７例（１９．５％）であった。

１８．１　作用機序
本剤は、副甲状腺細胞表面のカルシウム受容体を介して作用を発現する。カルシウム受容体はＰＴＨ分泌に加え、ＰＴＨ生合成及び副甲状腺細胞増殖を制御している。本剤は、カルシウム受容体に作動し、主としてＰＴＨ分泌を抑制することで、血中ＰＴＨ濃度を低下させる。また、反復投与では本剤の副甲状腺細胞増殖抑制作用も血中ＰＴＨ濃度低下に寄与すると考えられる。
１８．２　薬理作用
１８．２．１　ＰＴＨ分泌抑制作用（ｉｎ　ｖｉｔｒｏ）
本剤は、ラット副甲状腺細胞及び組織からのＰＴＨ分泌を濃度依存的に抑制した。
１８．２．２　副甲状腺細胞増殖抑制作用
本剤は、部分腎摘及びアデニン負荷ラットへの反復皮下投与により副甲状腺細胞増殖を抑制し、副甲状腺過形成の進展を抑制した。
１８．２．３　血中ＰＴＨ及びカルシウム濃度低下効果
本剤は、部分腎摘ラットへの単回静脈内投与により血中ＰＴＨ及びカルシウム濃度を投与量依存的に低下させた。
１８．２．４　骨障害抑制効果
二次性副甲状腺機能亢進症では、血中ＰＴＨ濃度の上昇による骨障害が発症する。本剤は、部分腎摘ラットへの反復皮下投与により血中ＰＴＨ濃度の上昇を抑制し、骨代謝回転を低下させることで骨強度低下を抑制した。
１８．２．５　血管石灰化抑制効果
二次性副甲状腺機能亢進症では、血中ＰＴＨ濃度の上昇による血管石灰化が発症する。本剤は、部分腎摘及びアデニン負荷ラットへの反復皮下投与により血中ＰＴＨ濃度の上昇を抑制し、血管石灰化の症状であるリン及びカルシウムの血管への沈着を抑制した。

製造販売会社

小野薬品

販売会社