ヘルニコア椎間板注用１．２５単位

禁忌

１．本剤の成分に対し過敏症の既往歴のある患者。
２．急性両下肢麻痺を呈する馬尾障害や膀胱直腸障害を呈する馬尾障害のある患者［緊急手術が必要とされるため、本剤の投与は適さない］。
３．骨軟骨異形成症による症状又は骨軟骨異形成症による脊柱弯曲がある患者［症状の悪化や腰椎不安定性が強まる恐れがある］。

効能・効果

保存療法で十分な改善が得られない後縦靱帯下脱出型の腰椎椎間板ヘルニア。
＜効能・効果に関連する使用上の注意＞
１．画像上ヘルニアによる神経根の圧迫が明確であり、腰椎椎間板ヘルニアの症状が画像所見から説明可能な患者にのみ使用する。
２．本剤は異種蛋白であり、再投与によりアナフィラキシー等の副作用が発現する可能性が高くなるため、本剤の投与前に十分な問診を行い、本剤の投与経験がない患者にのみ投与を行う。
３．変形性脊椎症、脊椎すべり症、脊柱管狭窄症等の腰椎椎間板ヘルニア以外の腰椎疾患を合併する患者、骨粗鬆症により椎体に症状が認められる、関節リウマチにより椎体に症状が認められる等の合併により椎体に症状が認められる患者の場合は、本剤投与により強い腰椎不安定性が認められる恐れがあり、これらの患者において、合併症が原因で症状が認められる場合は、本剤の有効性が得られない可能性があるため、本剤のリスクを考慮し、症状の原因を精査した上で、本剤による治療を優先すべきか慎重に判断し、投与を行った場合には、患者の状態を慎重に観察する。
４．２０歳未満の患者に対する有効性及び安全性は確立されていない。また、成長期の患者では、成長板が閉鎖していないため、本剤投与による成長板限局性欠損により、腰椎不安定性を誘発する恐れ、本剤投与による軟骨層骨化により、軟骨細胞増殖抑制され、椎体伸長阻害される恐れがあるため、投与の可否を慎重に判断するとともに、投与を行った場合には、患者の状態を慎重に観察する。

用法・用量

コンドリアーゼとして１．２５単位を症状の原因である高位の椎間板内に単回投与する。
＜用法・用量に関連する使用上の注意＞
複数高位への同時投与の経験はなく、有効性及び安全性は確立されていないので、本剤投与によりアナフィラキシー、腰椎不安定性等が発現する恐れがあり、複数高位への同時投与によりリスクが高まる恐れがあることから、複数高位への同時投与は行わない。

慎重投与

１．アレルギー素因のある患者［過敏症の発現が増す恐れがある］。
２．腰椎不安定性が疑われる患者［腰椎不安定性が増す恐れがある］。

重要な基本的注意

１．本剤の投与は、腰椎椎間板ヘルニアの診断及び治療に十分な知識・経験を持つ医師のもとで行い、また、椎間板穿刺に熟達した医師が投与する。
２．本剤の投与に際しては、ショック、アナフィラキシー等の発現の恐れがあるので、救急処置のとれる準備をしておき、投与終了後も十分な観察を行い、症状が発現した場合には直ちに適切な処置を行う。
３．本剤投与により椎間板変性し、生体力学的バランス異常を来し腰椎不安定性が発現する恐れがあるので、本剤投与後は、腰椎不安定性に伴う症状の発現の有無を十分に観察するとともに、腰椎が安定化するまでの期間は、過度な運動や腰に過度の負担がかかる動作（重量物を持ち上げる等）を避ける、コルセット等の装具療法の併用を検討する。
４．本剤投与後にアナフィラキシーや腰椎不安定性が発現する可能性があること、並びにその徴候や症状について患者に十分に説明し、異常が認められた場合には、速やかに担当医師に連絡するよう、患者を指導する。
５．全身麻酔下での投与は、穿刺針の神経根への接触に伴う放散痛等を感知できず神経を損傷する可能性や、アナフィラキシー等が発生した場合に発見が遅れる恐れがあるので推奨されない。

副作用

国内第２／３相試験及び第３相試験において、本剤が投与された２２９例中１２２例（５３．３％）に副作用（臨床検査値異常を含む）が認められた。主な副作用は、腰痛５１例（２２．３％）、下肢痛１１例（４．８％）、発疹等６例（２．６％）、発熱４例（１．７％）、頭痛３例（１．３％）であった。主な臨床検査値異常は、Ｍｏｄｉｃ分類の椎体輝度変化（ＭＲ画像異常）５４例（２３．６％）、椎間板高の３０％以上の低下（Ｘ線画像異常）３３例（１４．４％）、好中球数減少６例（２．６％）、５°以上の椎間後方開大（Ｘ線画像異常）５例（２．２％）であった（承認時）。

重大な副作用

１．重大な副作用
ショック、アナフィラキシー（頻度不明：本剤で認められていない副作用については頻度不明とした）：本剤は異種蛋白であり、ショック、アナフィラキシーが現れる恐れがあるので、投与終了後も十分に観察を行い、異常が認められた場合は、直ちに適切な処置を行う。

２．その他の副作用：次の副作用が現れることがあるので、このような場合には適切な処置を行う。
１）．筋・骨格系：（５％以上）腰痛、（１～５％未満）下肢痛、（１％未満）下肢違和感、頚部痛、筋骨格痛。
２）．過敏症：（１％未満）発疹、蕁麻疹、薬疹、中毒性皮疹、そう痒症。
３）．その他：（１～５％未満）発熱、頭痛、（１％未満）リンパ節炎、感覚鈍麻、感覚障害。
４）．臨床検査：（５％以上）Ｍｏｄｉｃ分類の椎体輝度変化（ＭＲ画像異常）、椎間板高の３０％以上の低下（Ｘ線画像異常）、（１～５％未満）好中球数減少、５°以上の椎間後方開大（Ｘ線画像異常）、（１％未満）トリグリセリド増加、Ｃ－反応性蛋白増加、白血球数減少、ＡＬＴ増加（ＧＰＴ増加）、ＡＳＴ増加（ＧＯＴ増加）、ビリルビン増加、血小板数減少、健側の一過性ラセーグ陽性。

高齢者への投与

１．高齢者では、一般的に加齢による椎間板の変性により髄核中のプロテオグリカン含量が低下していることが知られているため、本剤の治療効果が得られない可能性があることから、投与の可否を慎重に判断する。
２．高齢者に対する安全性は確立されていない［７０歳以上の患者に対する使用経験がない、一般に高齢者では軟骨終板が菲薄化しており、椎体変性が発現する可能性が高まる］。

妊婦・産婦・授乳婦等への投与

１．妊婦又は妊娠している可能性のある婦人には投与しないことが望ましい［妊娠中の投与に関する安全性は確立されていない、また、本剤投与の際にはＸ線照射を伴う］。
２．授乳中の婦人には本剤投与中は授乳を避けさせる［［１２５Ｉ］で標識した本剤を用
いた動物実験（ラット）で、放射能の乳汁中への移行が報告されている］。

小児等への投与

小児等に対する安全性は確立していない。

取扱い上の注意

１．調製時：１）．本剤を個装箱に入れた状態（遮光）で室温に戻す。
２）．日局「生理食塩液」１．２ｍＬをゆっくりとバイアル内に注入する。溶解にあたっては、泡立ちや激しい攪拌を避ける。
３）．バイアルの溶解液をルアーロック付きディスポーザブルシリンジで抜き取る。
４）．溶解後は速やかに使用する。
５）．バイアルに破損や亀裂等の不良が認められる場合やバイアル内が陰圧に保たれていない場合は、使用しない。
６）．ガラスに有効成分が吸着する恐れがあるため、ガラス製のシリンジは使用せず、ルアーロック付のディスポーザブルシリンジを使用する。
２．投与方法：Ｘ線透視装置を用い、厳重な無菌操作のもと腰椎椎間板ヘルニアに罹患した椎間板内の中心に本剤１．０ｍＬをゆっくり投与する。
３．投与時：１）．原則として正中からの経硬膜穿刺による投与は行わず、後外側経路にて投与する［正中穿刺により神経損傷や硬膜損傷を生じる可能性がある］。
２）．造影剤等他の薬剤を腰椎椎間板内で併用しない［椎間板内で混合した際の安定性、安全性及び有効性のデータがなく、また、造影剤等の使用により神経症状（横断性脊髄炎、対麻痺、脳出血）等の合併症が危惧される］。
３）．本剤投与時に抵抗を感じた場合は、投与を中止する。
４．投与後：残液は、使用せず廃棄する。
遮光保存の必要があるため、本剤は個装箱（外箱）に入れて保存する。

その他の注意

１．カニクイザルにコンドリアーゼを０．２５～１０単位／ｄｉｓｃ（臨床投与量の１２～４９４倍）で単回椎間板内投与した場合、投与後２６週に軟骨終板骨化及び成長板骨化並びに軟骨終板菲薄化がみられ、いずれも回復性は確認されていない。
２．ウサギ（ヒトやカニクイザルよりも軟骨終板が薄い）にコンドリアーゼを４単位／ｄｉｓｃ（臨床投与量の１０５６倍）で単回椎間板内投与した場合、投与後２年に軟骨終板を挟んで髄核に接する椎体に骨細胞壊死がみられ、回復性は確認されていない。

１．血漿中濃度
腰椎椎間板ヘルニア患者にコンドリアーゼ０．５単位から１０単位を単回椎間板内投与した場合、血漿中コンドリアーゼ濃度（酵素活性）はすべての症例でいずれの時点においても定量下限（１００μ単位／ｍＬ）未満であった。
２．非臨床試験における薬物動態及び薬物代謝（参考）
吸収：イヌに５０単位／ｄｉｓｃの用量で１２５Ｉ標識コンドリアーゼを単回椎間板内投与した場合、血漿中コンドリアーゼ濃度は定量下限（ＥＬＩＳＡ：０．３６ｍ単位／ｍＬ、酵素活性：２０ｍ単位／ｍＬ）未満であった。
分布：イヌに５０単位／ｄｉｓｃの用量で１２５Ｉ標識コンドリアーゼを単回椎間板内投与した場合、遊離した１２５Ｉに起因すると思われる甲状腺への放射能分布が観察されたほかは、主要組織（腎臓、肝臓、肺、投与部位周辺筋組織及び脾臓）への放射能分布はほとんど認められなかった。イヌ及びカニクイザルに２単位／ｄｉｓｃの用量でコンドリアーゼを単回椎間板内投与した場合、投与されたコンドリアーゼは投与部位に投与後３０日まで残存した。
代謝：イヌに５０単位／ｄｉｓｃの用量で１２５Ｉ標識コンドリアーゼを単回椎間板内投与した場合、投与後１４日までの椎間板組織抽出物における主な放射能は未変化体のコンドリアーゼであった。
排泄：イヌに５０単位／ｄｉｓｃの用量で１２５Ｉ標識コンドリアーゼを単回椎間板内投与した場合、投与後１４日までに投与放射能の３８．４％が尿中、４．０％が糞中へと排泄された。なお、コンドリアーゼはタンパク質であり、最終的には、小さなペプチド及びアミノ酸へ分解されると考えられる。

臨床効果
腰椎椎間板ヘルニア患者を対象としたプラセボ対照二重盲検群間比較試験（国内第ＩＩＩ相試験）における有効性の主要な成績は表のとおりであった。
→図表を見る（PDF）

１．薬理作用
（１）正常なウサギにコンドリアーゼを椎間板内投与すると、椎間板内水分含量の低下及び椎間板高の狭小化が認められた。
（２）正常なヒツジにコンドリアーゼを椎間板内投与すると、椎間板内圧最低値の低下及び椎間板高の狭小化が認められた。
（３）椎間板ヘルニアを罹患したイヌにコンドリアーゼを椎間板内投与すると、臨床症状（姿勢反応、脊髄反射及び患部の疼痛）の改善が認められた。
２．作用機序
コンドリアーゼは、コンドロイチン硫酸、コンドロイチン及びヒアルロン酸の分解作用を示し、椎間板髄核中におけるグリコサミノグリカンを分解して髄核の保水能を低下させ、椎間板内圧を低下させることによりヘルニアの臨床症状を改善すると考えられている。

製造販売会社

生化学

販売会社

　科研製薬