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廃用症候群の算定について

廃用症候群の算定について

  • 解決済回答5
日々の業務お疲れ様です。

首題の件についてですが、現在入院中の方で廃リハをされている患者さまですが、もうすぐ120日が経過しようとしています。主治医からは継続して廃リハを実施する必要があると申し出がありました。
その際ですが、今の廃リハ病名を中止し、新たな廃リハ病名でさらに120日算定することはできますでしょうか。それとも、1月13単位しか算定できないでしょうか。

算定本には、「廃用症候群の診断又は急性増悪から120日」とあるので、個人的には算定してもOKと解釈していますが、自信がないのでご教示ください。

レセ前でお忙しいと思いますが、どなたかご回答よろしくお願いいたします。

回答

ベストアンサー

A病名で廃リハをしており120日の期限が近づいてきたのですが、主治医がまだ廃用リハ必要ありと診断しました。それがB病名が原因と言っています。 その場合、A病名での廃用リハは軽快とし、B病名で新たに廃リハ開始にできないかとというご相談です。

 →原因となる疾患が変わろうとも廃用症候群という病態に変わりがないわけですから、上記の考え方での算定は不可かと思います。
 A病名による廃用症候群が治癒→B病名を発症→B病名が原因で廃用症候群を再度発症という流れで、かつ期間が開いている状態ならばあり得るとは思います(または期間があいていなくても数値等から急性増悪の状態に陥ってしまった等でもあり得るかと。)。
 ご質問文の内容からですと、算定は不可と考え13単位での算定が妥当であると思います。

返信遅くなりました。
原因となる疾患が変わろうとも廃用症候群という病態に変わりがない→その通りですね。
かっちゃんさまへ返信した通り、主治医とセラピストに相談してみます。
ありがとうございました。

 ご質問文にあります今の廃リハ病名を中止し、新たな廃リハ病名とはどういった状況下でしょうか。現在リハビリを施行しているが、急性増悪等の要件を満たした状態に陥ってしまったという意味でしょうか。
  ご質問文のみで判断しますと、下記通知に当てはまるのではと思います。
   ただし、別に厚生労働大臣が定める患者について、治療を継続することにより状態の改善が期待できると医学的に判断される場合その他の別に厚生労働大臣が定める場合には、120日を超えて所定点数を算定することができる。
 ですので、13単位内での算定になるのではないかと私案します。 

事務員さま
コメントありがとうございます。返信遅くなりました。
質問内容が分かりにくくて申し訳ございません。

A病名で廃リハをしており120日の期限が近づいてきたのですが、主治医がまだ廃用リハ必要ありと診断しました。それがB病名が原因と言っています。
その場合、A病名での廃用リハは軽快とし、B病名で新たに廃リハ開始にできないかとというご相談です。
廃用症候群の診断自体は、A病名からなので無理かなとも思いましたが・・・
急性増悪がOKであれば、病名が違えばリスタートしてもOKなのかなと解釈しています。

 病名「廃用症候群」の診療開始日を更新するということでしょうか?「急性増悪」なら分かりますが、そのような事実がないのに「急性増悪」とはできないですし、単に「廃用症候群」の診療開始日を更新することはできないと思います。

 H001-2 廃用症候群リハビリテーション料の注および通知をよくお読みになって適正に算定すべきです。   

かっちゃんさま
コメントありがとうございます。返信遅くなりました。

経緯としては、上記述べた内容になります。説明下手で申し訳ございません。
廃用症候群リハビリテーション料の注および通知を読んだうえでお伺いしております。

おっしゃる通り、廃用症候群自体の診療開始日を更新?する形にはなりますが、原因となる病名は全く違います。
リハビリテーションの一般事項(8)には、「新たな疾患が発症し、新たに他の疾患別リハビリテーションを要する状態となった場合には、あ新たな発症日等をもって・・・算定することができる」とありますので、脳リハ中の運動リハはOKだというのは理解していますが、急性増悪がOKであれば違う病名で廃リハ算定もありなのかなという解釈です。

 A疾患による廃用症候群と診断した日から120日を経過した日にB疾患による廃用症候群と診断したとして、その日で廃用症候群の日付を更新するという趣旨で理解しましたが、よろしいでしょうか?その前提で回答させていただきます。

 もしそれが認められるとしたならば、「A疾患による廃用症候群」と「B疾患による廃用症候群」の違いは何になるのでしょうか?

 「廃用症候群」とはH001-2 廃用症候群リハビリテーション料の通知(2)文中で、

「急性疾患等に伴う安静(治療の有無を問わない。)により、一定程度以上の基本動作能力、応用動作能力、言語聴覚能力及び日常生活能力の低下を来しているもの(治療開始時において、FIM 115 以下、BI 85 以下の状態等のもの)」

と定義されており、FIMやBIによるADL評価点数を「A疾患によるもの」、「B疾患によるもの」という区別はできないと思います。

 A疾患により廃用症候群があり、途中でB疾患を発症してそれにより廃用症候群が「急性増悪」したならば、それは理解できます。

 しかし、第7部 リハビリテーションの通則通知9文中で「急性増悪」とは

「当該疾患別リハビリテーションの対象となる疾患の増悪等により、1週間以内にFIM又はBIが 10 以上(「難病の患者に対する医療等に関する法律」第5条第1項に規定する指定難病については5以上とする)低下するような状態等に該当する場合」

と定義されています。

 A疾患による廃用症候群と診断した日から120日の途中でB疾患を発症したことで廃用症候群が「急性増悪」したならば、「急性増悪した日」はA疾患による廃用症候群と診断した日から120日目ではなく、B疾患を発症した日以後で日で「1週間以内にFIM又はBIが 10 以上低下」した日になると思います。
 何が言いたいかというと、「A疾患による廃用症候群と診断した日から120日目が都合よく「急性増悪した日」にはならない」ということです。

 したがって、廃用症候群リハビリテーション料の起算日を「A疾患による廃用症候群がB疾患により急性増悪した日」で更新することは可能ですが、「廃用症候群」のまま更新することはできないと思います。

 なお、注2の早期リハビリテーション加算、注3の初期加算は、当該患者の廃用症候群に係る急性疾患等の発症、手術若しくは急性増悪又は当該患者の廃用症候群の急性増悪からそれぞれ30日、14日を限度として加算できますので、ご質問の事例ですとB疾患の発症日(=廃用症候群に係る急性疾患等の発症)もしくは「廃用症候群の急性増悪」の日から加算可能と解されます。 

返信遅くなりました。
確かに、「A疾患による廃用症候群」と「B疾患による廃用症候群」の違いは何になるのでしょうね。原因は違うにしろ、結局は廃用症候群ですもんね。廃用症候群リハビリテーション料の起算日を「A疾患による廃用症候群がB疾患により急性増悪した日」で更新する方向で主治医に相談します。無理であれば、13単位以内でのリハか、それ以上必要であれば、選定療養の届け出はしていないので病院持ち出しでリハを行うように、主治医とセラピストに伝えてみます。
お時間割いていただきありがとうございました。

かっちゃんさんへのコメントにおいて、リハビリテーション通則の8にある、
「疾患別リハビリテーション料は、患者の疾患等を総合的に勘案して最も適切な区分に該当する疾患別リハビリテーション料を算定する。ただし、当該患者が病態の異なる複数の疾患を持つ場合には、必要に応じ、それぞれを対象とする疾患別リハビリテーション料を算定できる。例えば、疾患別リハビリテーション料のいずれかを算定中に、新たな疾患が発症し、新たに他の疾患別リハビリテーションを要する状態となった場合には、新たな疾患の発症日等をもって他の疾患別リハビリテーションの起算日として、それぞれの疾患別リハビリテーション料を算定することができる。」
を挙げておられますが、今回の場合は原因となる疾患が異なっても、事務員さんの仰るとおり同じ廃用症候群という病態である以上、廃用症候群リハを一旦中止して新たに算定しなおすのは妥当ではないと考えます。

廃用症候群リハを標準的算定日数上限超えで継続して行うのならば、「心大血管疾患リハビリテーション料、脳血管疾患等リハビリテーション料、廃用症候リハビリテーション料、運動器リハビリテーション料及び呼吸器リハビリテーション料に規定する算定日数の上限の除外対象患者」(別表第九の八第一号)にある「難病患者リハビリテーション料に規定する患者(中略)又は廃用症候群リハビリテーション料に規定する患者であって、リハビリテーションを継続して行うことが必要であると医学的に認められるもの」として継続するのが良いのではないでしょうか。(具体的な改善の状態等を示した継続の理由を摘要欄に記載することが必要になりますが)

黒エルフ様
コメントありがとうございます。
また質問した際には、よろしくお願いいたします。

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