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リンパ浮腫指導管理料

リンパ浮腫指導管理料

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リンパ浮腫指導管理料について、要点に「(2) 指導内容の要点を診療録等に記載する。」とあり、以前は指導項目のア~オまでを羅列してカルテ記録していました。しかし、記録が長くなるため、最近は、指導の際に使用しているパンフレットに指導内容の要点が全て含まれているので、カルテには「パンフレットに沿って指導行った」という文言を入れるようにしていますが、記録方法はそれで大丈夫ですか?

回答

 指導は患者の状態に合わせて行われるべきで、全く同じ状態はありませんので、パンフレットという画一的な内容を以っても指導の要点とすることはできないと思います。

 また、適時調査の際に「パンフレットとは何ですか?この時に患者に提示したものと同じ物を見せてください。」と言われて、その同じ物がなかったらどのように説明するおつもりでしょうか?間違いなく突っ込まれるでしょう。

回答ありがとうございます。言葉足らずでしたが、パンフレットにはタイトルがあって、必須項目全て記載されているもので、同じパンフレットの提示は可能です。指導内容は当然個人に合わせてアレンジしますが、必須科目については一律です。ご指摘の点はクリアしているのですが、それなら大丈夫でしょうか?

〉指導内容は当然個人に合わせてアレンジしますが、
→ならば、アレンジした部分はカルテに要点を記載すべきだと思います。 
 カルテには「パンフレットに沿って指導行った」という文言を入れるだけだは算定要件を満たすとは言えないでしょう。
 あまり、カルテ記載を安易に考えないほうがよろしいかと思います。他院事例で痛い目に遭っている医療機関を多数知っています。 

医療事務からOKが出ているのですが、要点の所だけが何だか引っ掛かって質問させてもらいました。おっしゃる通り、安易に考えるのは怖いので。アレンジした点などは記録しています。もう一度院内で確認してみます。ありがとうございました。

 診療録等とあるので、ご質問文にありますパンフレットを用いながらパンフレットに書込み等をして、スキャン等すれば良いのではないかと私案します。ただ患者ごとに異なりますので、何も記載がない用いたパンフレットをただスキャンするだけでは要件を満たさないと思います。
 エクセル等でフォーマットを作成し利用されると時間短縮になるかも知れませんね。 

ありがとうございます。もう一度、院内の事務と相談してみます。

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