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特定医療材料について

特定医療材料について

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特定保険医療材料について質問させてください。
2週間に1度、訪問看護さんに膀胱留置カテーテルの交換をしていただいている患者さんのカテーテルの請求についてですが、最近よく詰まってしまつたりするらしく、今月はカテーテルを4つお渡ししました。
この場合、お渡しした4つとも在宅コードで特定保険医療材料として請求しても良いのでしょうか?月2つまでと言った個数制限があったりするのでしょうか? 院長は、2つまで保険請求残りの2つは自費請求と言われます。自費で請求は出来ないと思うのですが、私が間違っており自費請求したら良いのでしょうか? 

回答

ベストアンサー

まず、健康保険法に抵触する部分がありますので、ご注意ください。
「院長は、2つまで保険請求残りの2つは自費請求と言われます。」
→これはご存知のとおり、混合診療になりますので、保険医療機関としてあり得ない請求です。不正請求ですので直ちに院長先生に説明し対応ください。

次に、「月2つまでと言った個数制限があったりするのでしょうか?」
→使用しているバルーンカテーテルの添付文書を確認してください。一般的には、少なくとも7日(一週間)ごとに交換とあります。院長先生に2つまでとおっしゃる理由をお聞きになったほうがよろしいかと。カテーテルの詰まりなどで交換した場合は、必要な本数を請求できます。

なかなか院長先生に確認できない環境なら、厚生局に確認して、回答されたままを院長先生に伝えてみましょう。

ご回答ありがとうございます。
厚生局に確認してみます。 

 最近の膀胱留置カテーテルでは添付文書で「30日以内に交換すること」と記載されているものもあり、これを根拠に「月2本まで」という見解を貴院医師が何処かから聞いたかもしれません。しかし、そのような製品であっても不具合が生じた場合は交換するよう記載されていますので、状態に合わせて必要量を保険給付して問題はありません。

ご回答ありがとうございます。

病院では大体2w〜4wに1回(病院や病棟、科、患者の状態などによって異なります) を目処に交換することが多いので、医師はその辺りから2個までと言われたのかもしれません。
本来 膀胱用留置カテーテルの算定にあたって、特に個数制限はありません。(膀胱ろうカテーテルくらいでしょうか)
ですが大まかに週1本位まではそのまま算定しても通りますが、それ以上の本数にはコメントをつけた方が確実かと思います。
 特に 親水性潤滑材や、抗菌物質、銀で表面をコーティングしたカテーテル(2管一般(3)で算定するもの)に関しては、感染リスクが下がると言われているので、感染以外の原因がある事をコメントしていないと、地域によっては過剰と査定される事もあります。

ご回答ありがとうございます。

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