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HER2タンパクの算定について

HER2タンパクの算定について

  • 受付中回答3
大腸癌患者に対する抗HER2抗体併用療法トラスツズマブ/ペルツズマブの適応判定目的に実施するHER2タンパクは、保険算定可能でしょうか?
併用療法が保険適応となった段階で、大腸癌HER2タンパクも保険収載されたと判断しておりますが請求したところ、基金より査定されています。国保は現在は認められているようです。算定の可否について、ご教授下さいますようお願いします。

回答

 支払基金に査定理由の詳細をご確認いただいてもよろしいかと思います。また、再審査請求されてみてはいかがかと思います。

かっちゃん様、お世話になります。
早速、基金へ問い合わせしたところ、
・審査員の先生方が認められないと判断した
・基金のチェックシステムが、大腸癌の適応なしとなっている
のと回答でした…このような回答は初めてでしたので資料等を揃えて再審査請求する事とします。
ありがとうございました。

 「チェックシステムが…」の件から「大腸癌」になっているのが機械的に弾かれた可能性があります。また、のらさんのおっしゃる事も当然あるかと思います。ただ、薬剤が査定されたのではなく、検査料が査定されているので効果・効能が検査適応にどのくらい影響するのかは分かりませんが…。

かっちゃん様、再度ありがとうございます。
検査機関にも確認しているところです。診療報酬上の取り扱いの資料を用意するとの事でしたので、その内容を確認してみます。
結果報告させて頂きます!

ご質問文からは、大腸癌患者としか分かりませんが、これらの薬剤の適応は以下です。
効能又は効果:がん化学療法後に増悪したHER2陽性の治癒切除不能な進行・再発の結腸・直腸癌
つまり、「癌化学療法後に増悪」、「治癒切除不能な進行・再発癌であること」がレセプト上(症状詳記を含め)明確である必要があります。そのうえでHER2タンパクの検査が認めらるのではないでしょうか? レセプト上不明であれば返戻となりそうですが、査定されたということは、レセプトから上記の条件に該当しないことが明らかであった可能性はなかったでしょうか?(例えば初回治療であることが明白だとか)

のらさん様、お世話になります。
説明不足で申し訳ありません!!
当然の事ながら、算定要件を満たした上での実施です。しかも、返戻で詳細を説明した後での査定もありました…基金へ問い合わせした後の回答も納得出来るものではありませんでした。
資料等を揃えて再審査請求してみます。
詳細に解説して頂き、ありがとうございました。

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