ゆいりなさんへ「レセプト返戻・再請求について」

投稿日：2022/11/21 8:30

　保険薬局及び保険薬剤師療養担当規則第三条（処方箋の確認）では

 第三条　保険薬局は、被保険者及び被保険者であつた者並びにこれらの者の被扶養者である患者（以下単に「患者」という。）から療養の給付を受けることを求められた場合には、その者の提出する処方箋が健康保険法（大正十一年法律第七十号。以下「法」という。）第六十三条第三項各号に掲げる病院又は診療所において健康保険の診療に従事している医師又は歯科医師（以下「保険医等」という。）が交付した処方箋であること及びその処方箋、法第三条第十三項に規定する電子資格確認又は患者の提出する被保険者証によつて療養の給付を受ける資格があることを確認しなければならない。

と定められており、電話による資格確認は認められた方法ではないと解されます。

　また、保険資格の確認は患者に対して行うべきものであり、処方箋発行元とはいえ保険医療機関に行うことは本来の姿ではないと思います。

　保険医療機関でも保険資格による返戻の場合に患者に電話で確認しているケースが散見されますが、保険資格確認は患者の保険証原本の提示により行われるべきです。
　なお、保険資格確認による返戻は事前に審査からその可否確認があため、当院では当該レセプト月において保険証確認の履歴があれば返戻はお断りしています。

投稿日：2022/11/21 23:30

＞少なくとも、処方箋発行元の医療機関から保険証の情報を聞き出せばいいという考えはありません。
→ゆいりなさんへの追加回答が上記の趣旨がゆいりなさんへ必ず伝わる文面でしょうか？
　また、その真意は私に伝えることではなく、ゆいりなさんへ伝えるべきことです。言葉足らずだったならばそのようにお書きになれば良いことです。

＞患者さんが遠方（他県）からの来院であったり今後の来院予定が無いような場合でもそのように対応されているのでしょうか。
→資格喪失後の被保険者証を提示しての受診ならば、そもそも返戻は拒否していますので患者に来院してもらう必要はありません。仮に患者本人に支払いを依頼するならば、新たに加入している保険者に療養費払いの申請をしてもらうことを前提に10割負担にて請求を行います。過去にそのうよな対応をしたこともあります。

＞患者さん側からすると病院側の落ち度であるにも関わらず、受診の必要もないのに
＞「直接来院して該当月に有効な保険証を提示するか、さもなくば保険請求が行えないので
＞実費で支払いして下さい」と言われるのは正直トラブルの元となり、回収不能金にも
＞繋がりかねないと考えますが、如何でしょうか。
→私の回答を勘違いしておられるようですね。

　患者が資格有効な保険証を提示しているにもかかわらず、保険医療機関の登録誤りにより返戻となっているならば、それは保険医療機関に落ち度があり、患者に責任は一切ありません。しかし、その場合は保険証の写しを保険医療機関が患者の同意を得て受診時に取得していれば、その写しを基に登録をし直せば良く、返戻の再提出は可能です。

　私の回答は、その文中に「当該レセプト月において保険証確認の履歴があれば」として、保険医療機関側に課せられた保険証確認を実施していた事実があるにもかかわらず、患者が資格喪失した保険証を提示した場合を想定しており、保険医療機関側に落ち度はなく、患者に落ち度があります。「患者さん側からすると病院側の落ち度であるにも関わらず」は通用しませんがいかがでしょうか。

＞また、社保から資格確認済かどうかの確認があることは存じておりますが、返戻を受け付けないと回答しても問答無用で返戻してくる時もありませんか？
＞その場合は返戻に対して異議申し立てを行い再請求を行えるのでしょうか？
→保険者の被保険者台帳等に記載された証回収年月日後の受診が明らかである場合、保険医療機関の被保険者証確認が適正に行われていないことになりますので、返戻に応じる必要があります。しかし、証回収以前に受診した場合については、保険者から直接医療機関等へ連絡の上、保険医療機関が了解した旨、再審査等請求内訳票に注記することにより医療機関等へ返戻されますので、保険医療機関が了解していないにもかかわらず返戻したきた場合、再審査等請求内訳票への不事実記載となりますので、返戻可否確認をしてきた担当者宛に抗議の連絡をしてそのまま再提出しています。

　なお、健康保険法施行規則第五十一条（被保険者証の返納）では

第五十一条　事業主は、次に掲げる場合においては、遅滞なく、被保険者証を回収して、これを保険者に返納しなければならない。（後略）
２　前項の場合において、被保険者が任意継続被保険者であるときは、当該被保険者は、五日以内に、これを保険者に返納しなければならない。
３　（略）
４　被保険者（任意継続被保険者を除く。以下この項において同じ。）は、次に掲げる場合においては、五日以内に、被保険者証を事業主に提出しなければならない。（後略）
５　（略）

と定められており、資格喪失した被保険者証の回収は事業主、保険者、被保険者の義務です。

　事業主、保険者が資格喪失した被保険者証を回収していない、患者に対して返納を促していない、患者が返納していないことが原因で、資格喪失した被保険者証が提示され返戻になっているのですから、保険医療機関側に課せられた保険証確認を実施していた事実があるならば応じる必要はありません。

　なお、患者が資格喪失後の被保険者証を保険医療機関に提示して受診した場合、保険者は保険医療機関に対して医療費の支払いをする代わりに、被保険者に対して健康保険法第五十八条（不正利得の徴収等）および民法第七百三条(不当利得の返還義務)に基づき、患者からその給付の価額の全部又は一部を徴収することができますが、面倒なのかすぐに返戻して保険医療機関に責任をなすりつけようとするので困ったものです。

投稿日：2022/11/30 0:00

＞拡大解釈ではない通知や規則等はどこかに明示されているか、可能であればご教示いただけないでしょうか。
→社会保険診療報酬支払基金ホームページの「審査に関するＱ＆Ａ」（https://www.ssk.or.jp/goshitsumon/goshitsumon_02.html#cmsfaq09）のＱ８にて以下のような回答がなされています。

Ｑ８．
　資格喪失後の受診でレセプトが返戻されることがありますが、支払基金ではどのように確認して返戻しているのでしょうか。

Ａ８．
　支払基金においては、被保険者の資格の有無について自ら確認することはできません。
　したがって、保険者において被保険者台帳等により資格の有無を確認し、資格喪失後の受診である場合は再審査等請求が支払基金に対し行われます。
　支払基金としては、保険者に対して当該再審査時に喪失年月日及び証回収年月日を記載するようお願いしているところであり、記載年月日から証回収年月日後の受診が明らかである場合は、医療機関等へ返戻しているところです。
　また、資格は喪失しているが、証回収以前に受診した場合については、保険者から直接医療機関等へ連絡の上、医療機関等が了解した旨、再審査等請求内訳票に注記することにより医療機関等へ返戻しています。

　上記の通り示されていることから、保険者からの返戻可否確認にて返戻を拒否したにもかかわらず保険者が「医療機関等が了解した旨、再審査等請求内訳票に注記する」という行為は不事実記載となりますので、これを根拠に保険者に抗議の連絡をしています。保険者の了解を得て返戻されたレセプトにその旨を注記して返戻レセプトを再提出しています。最近はありませんが過去にそういった事例がありました。


＞要は「あなたの持ってきた保険証が無効だったので保険請求出来ませんでした。（病院に落ち度はないので）診療報酬を全額自己負担にするため差額分を支払ってください」に対し、患者さんがそう簡単に納得するか？です。
→簡単に納得しないのであれば理解されるまで説明するだけです。また、ご質問では全額自己負担と患者に迫られていますが、旧証が提示されての受診ならば新証を提示することで全額自己負担にはなりません。仮に無保険ならば市町村に相談するよう説明する方法があります。

＞「月一回見せたんなら十分だろ」「ちゃんと確認しない病院が悪い（新証？ちゃんと言われてないから持ってきてない）」
→よく「月１回保険証を提示してください」と目にしますが、保険医療機関及び保険医療養担当規則第三条（受給資格の確認）では

第三条　保険医療機関は、患者から療養の給付を受けることを求められた場合には、次に掲げるいずれかの方法によつて療養の給付を受ける資格があることを確認しなければならない。

と定められており、どこにも「月１回」とは定められておらず「患者から療養の給付を受けることを求められた場合」とされており、本来は受診の申込みの度に確認しなければならないことになっています。その点は患者にきちんと説明する必要があります。当院では原則毎回の提示をお願いしており、院内掲示もしています。

＞「そもそも保険証と保険請求の制度なんてよく知らん」
→日頃から保険診療に関する患者教育は必要です。本来は厚労省や保険者がもっと患者に対して啓蒙するべきと考えますが、それがままならないのであれば自院で啓蒙するしかありません。

＞受診時点では確かに有効な証を持参し、医療機関も証確認を行ったがその後患者さんが即遡っての切り替え手続きを行ったため資格喪失となるようなケース（故意に資格喪失後受診と疑われるようなケース）はあり得ないのでしょうか。
→有効な証を持参した受診ならば旧証回収前の受診ですから、保険者からの返戻可否確認で拒否できるケースに当たると思います。

＞厳格に保険証確認と自費請求を行ったり、正論を思いっきりぶつけると融通が効かないなどと憤慨してそれこそ回収不能になってしまうケースもありますので……。
→厳格な保険証確認は必要です。一人に融通を効かせるとそれを見ていた別の患者からクレームが出ます。回収不能になったのであれば少額訴訟という手もあります。時間もコストも掛かりますが、少額訴訟を持ち出した途端に支払われるケースもあります。

＞請求担当としては回収不能金を減らすことも一つでありますので、厳格に業務を行ったが回収不能金も増えた、では正直困ります。
→健康保険法第七十四条（一部負担金）では

２　保険医療機関又は保険薬局は、前項の一部負担金（第七十五条の二第一項第一号の措置が採られたときは、当該減額された一部負担金）の支払を受けるべきものとし、保険医療機関又は保険薬局が善良な管理者と同一の注意をもってその支払を受けることに努めたにもかかわらず、なお療養の給付を受けた者が当該一部負担金の全部又は一部を支払わないときは、保険者は、当該保険医療機関又は保険薬局の請求に基づき、この法律の規定による徴収金の例によりこれを処分することができる。

と定められており、厳格な業務（善良な管理者と同一の注意＝善管注意義務）を行っているにもかかわらず、それでもなお、回収が不能である場合にのみ、保険者徴収の申請が出来ることになっています。

　しかし、善管注意義務を果たしていないこと（回収努力不足）を理由に門前払いを受けるケースが多いのは事実です。また、患者に十分な説明が行われていない場合も善管注意義務を果たしているとはみなされません。なお、善管注意義務を果たしていると認められるのは少額訴訟まで行っている場合が当てはまると以前に聞いたことがあります。それくらいやらないと厳格な業務（善良な管理者と同一の注意＝善管注意義務）とはいえないようです。

＞応召義務がありますのでなかなか難しいと思いますが、かといって支払い能力無くても受診していいか？と聞かれると正直悩みどころです。
→患者が当日支払うことができる費用を一部金として徴収するか、身元確認を行い後日回収しかないでしょう。
なお、もともとのゆいりなさんのご質問は保険証の資格喪失による返戻への対応であり、受診時にそもそも保険証の確認ができないケースまで話に持ち出されるのは如何なものかと思います。完全に論点がズレてきています。