限度額認定証区分変更に伴う還付について

受付中回答3

みあさん医療事務（医事）

投稿日：2022/11/26

お世話になります。先日下記の事例がありまして、他院ではどのような対応をされているかお聞きしたくて質問します。

入院患者が退院の際、主保険(組合)と限度額区分イの保険証を原本で確認した上で11月分の入院費をお支払いして退院されました。
その1週間後「昨日限度額認定証が新しく届き、区分ウになったのですが、差額分はどうなりますか？」と持参され、発行日は退院後であるものの、適用開始日が11/1からでした。
当院としましては、退院時に保険証を確認した上で区分イで支払っていただき、精算済みでしたので還付は組合でしていただきたい旨の連絡を直接組合の方へ連絡しました。
そうしますと、「当月分のレセプトであり、まだ提出されていない場合は病院側で返金の手続きを行なってください」との回答でありました。
更には、「保険証原本確認の他に、オンライン資格確認で確認を行なっていないのですか？」とも言われました。
当院ではオンライン資格確認は、毎月初月に一斉に行なっているのみで、個別の確認は基本患者様より原本確認を行なっております。

質問①他の病院はこのような事例が起きた場合、病院側で返金手続きを行なっているのでしょうか？
質問②オンライン資格確認は、患者が保険証を提示した毎に確認しておりますでしょうか？

医科診療報酬　その他

回答

回答者：

しろじろうさん医療事務（医事）

投稿日：2022/11/27 0:03

①退院時に保険証を確認している以上、組合で手続きしていただきたい気持ちは分かりますが、レセプト提出前であるので、当院では返金手続きをこちらで実施しています。
②保険証の提示ごとにオンラインで確認するのはかなりの手間になりますから、一斉確認は原則月一回程度です。ただ、入院は金額に差が出るので、入院時にオンラインでの資格確認の同意書をご記入頂いて、退院時に最終確認して、請求書を発行しています。

回答者：

事務員さん医療事務（医事）

投稿日：2022/11/27 1:27

①レセプトを提出していないのであれば、医療機関側で返金をしています。
②保険証の提示があればそちらのみで確認をしています。提示があるのに、オンラインにて確認する意味があるのか個人的には疑問を感じます。

回答者：

かっちゃんさん医療事務（医事）

投稿日：2022/11/27 9:42

　当院では①、②ともにしろじろうさんと同様の運用です。

　なお、②については限度額認定証の発行日が退院日以降の場合、退院時にはオンライン資格確認でも確認できない可能性がありますので、保険者の「保険証原本確認の他に、オンライン資格確認で確認を行なっていないのですか？」という質問は本例に関しては的外れだと思います。

　また、事務員さんの「提示があるのに、オンラインにて確認する意味があるのか」という点ですが、健康保険法、健康保険法施行規則ではそれぞれ以下のように定められています。（読みやすいよう記載を一部改変します。）

・健康保険法第第六十三条（療養の給付）第三項
３　第一項の給付を受けようとする者は、厚生労働省令で定めるところにより、次に掲げる病院若しくは診療所又は薬局のうち、自己の選定するものから、電子資格確認その他厚生労働省令で定める方法（以下「電子資格確認等」という。）により、被保険者であることの確認を受け、同項の給付を受けるものとする。

・健康保険法施行規則第五十三条（法第六十三条第三項の厚生労働省令で定める方法）
第五十三条　法第六十三条第三項の厚生労働省令で定める方法は、次の各号に掲げる場合の区分に応じ、当該各号に定めるもの（（保険医療機関等、保険薬局等又は指定訪問看護事業者において、電子的確認を受けることができる場合を除く。）にあっては、当該各号に定めるもの及び高齢受給者証）を提出する方法とする。
一　保険医療機関等から療養を受けようとする場合又は指定訪問看護事業者から指定訪問看護を受けようとする場合　被保険者証
二　保険薬局等から療養を受けようとする場合　被保険者証又は処方せん

　健康保険法施行規則第五十三条は「電子的確認を受けることができる場合以外は被保険者証等を提出する方法により確認する」と解されますが、裏返すと「電子的確認を受けることができる場合は電子的確認により確認する」とも解されるため、オンライン資格確認が可能ならば保険証が提示されていてもオンライン資格確認することが望ましく、確認の意味はあると思います。