初診料について(2)
初診料について(2)
- 解決済回答2
初診料の通知 (15) には、(14)にかかわらず、慢性疾患等明らかに同一の疾病又は負傷であると推定される場合の診療は、初診として取り扱わない。
とあることから(14)に当てはめると、「慢性疾患等明らかに同一の疾患又は負傷であると推定される場合」には、患者が任意に診療を中止し、1月以上経過した後であっても、再び同一の保険医療機関において診療を受ける場合には、その診療が同一病名又は同一症状によるものであると、その際の診療は、初診として取り扱わない。
初診として取り扱う場合では「1月以上経過した後」と期限が明記されているのに、初診として取り扱わない場合には期限が記載されておりません。糖尿病、高血圧症、気管支喘息、アレルギー性鼻炎などの慢性疾患と考えられる傷病名においては、一度その病名がつくと同一病名では二度と初診の算定ができないと受け取れるように思います。現実的ではないように思いますが、ルール上その通りなのでしょうか、それとも十分な期間を経過すれば初診の算定は可能なのでしょうか? もしそうだとすれば、その期間はどれほどなのでしょうか?
回答
>しかし、気管支喘息やアレルギー性鼻炎は症状発現に対し急性疾患に準じた扱いがされていることもあると思います。
→そういった取り扱いは確かに存在しますね。慢性疾患等の場合であっても、継続的な治療を必要としない喘息発作、てんかん発作であれば「1発作1疾患」として初診料の算定を認めるケースがあると思います。医学通信社「診療点数早見表」の編注だったかにそのような記述もあったと思います。
よく聞くのは「3カ月ルール」でしょうか。前回受診から3カ月以上経過後の受診であれば慢性疾患の患者であっても初診料の算定を認めるというものです。このQAコミュニティーでもご質問に上がりますが、診療報酬点数表で認められたものではなく、ローカルルールになりますので注意する回答が多数の方からありますね。
ちょっと本題からはそれるかもしれませんが、初診料算定に関連すると平成26年4月改定「疑義解釈資料の送付について(その10)」の問4では
(問4)コンタクトレンズ検査料を算定した患者が、「医師法」及び「保険医療機関及び保険医療養担当規則」の規定に基づく診療録の保存期間である5年を超える間隔を置いて当該保険医療機関に来院した場合に、初診料を算定できるか。
(答)当該保険医療機関において過去の受診が確認できない場合は算定できる。
というのがあり、私が先の回答で示したカルテ保存期間である「完結の日から五年間」の考えに近いものもあります。
詳細なコメントをありがとうございました。
「3か月ルール」も公式に認められたものではなくローカルルールということですね。
カルテ保存期間のこともなるほどと思います。縦覧点検の6か月という考えもあるかと思いますが、これは審査における問題で保険者には通用しないように思います。
やはり通知(15)を現実に即したものに見直していただきたいと思う次第です。
ご質問にあるA000初診料の通知(15)は古くからある規定で、私も疑問に思いはるか昔に審査に確認したことがり、その際は「慢性疾患等明らかに同一の疾患又は負傷であると推定される場合であれば期限はない」との回答を得たことがあります。なお、「慢性疾患等明らかに同一の疾患又は負傷であると推定」するためには、当時のカルテを確認する必要があり、カルテを確認できないならば初診料は算定できるのではないかと思います。よって、カルテ保存期間である「完結の日から五年間」は初診料の算定ができないと言えるかもしれません。ただし、カルテが電子化され永久保存も可能となりつつある現在では通用しなくなるかもしれません。
かっちゃんさん、ご回答ありがとうございます。なるほど古くからある規定なのですね。個人的には規定の見直しを望みたいところです。
質問文の中で例にあげた疾患の内でも、糖尿病や高血圧症はまさに慢性疾患であり特定疾患療養管理料を算定しながら療養管理が続くものだと思います。しかし、気管支喘息やアレルギー性鼻炎は症状発現に対し急性疾患に準じた扱いがされていることもあると思います。
現実的にはそれなりの中断期間があれば初診算定の扱いとしているように思いますが、地域や医療機関によって扱いの判断があればコメントをいただければ幸いです。
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