初めて質問させていただきます。外迅検の該当検査を行い、結果説明、文章で情報提供を行いました。この場合、診療録に残さなければいけない記録はありますか？当院では、血液検査結果を貼付し、血液検査に対してアセスメントとプランを記載しています。
マル悪の場合は、腫瘍マーカーの検査結果及び治療計画の要点を診療録に添付又は記載することが求められています。外迅検にはその様な記載がないため、当院の記載ルールが必要なのか？疑義が生じたため、皆さんのご意見をうかがえればと思い質問させていただきました。宜しくお願いします。
外来迅速管理加算の算定要件について
回答
回答者：
かっちゃん さん
医療事務（医事）
かっちゃん さん
医療事務（医事）
第１款 検体検査実施料の通知3に規定する外来迅速検体検査加算の算定に当たって、診療録への記載事項は特に定めがありませんが、検査実施日のうちに説明した内容の要点と文書交付した旨の記載は必要だと思います。
山ミサ さんからのコメント
回答ありがとうございました。
今後の取り組みの参考にさせていただきます。
回答者：
しいくん さん
診療情報管理士
しいくん さん
診療情報管理士
その日に行われた検査については、検査当日に行ったすべての検査について、検査結果を書面で交付することにより点数の算定が可能になります。
貴院での取り組みについては、記載事項にありませんが、検査結果からのアセスメントやプランについては、チームでの治療について評価される内容と思われます。
山ミサ さんからのコメント
回答ありがとうございます。
今後の取り組みの参考にさせていただきます。
回答する
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