初診時選定療養費の定額負担を求めなくても良い場合について

投稿日：2023/02/07 23:17

　平成28年4月診療報酬改定「疑義解釈資料の送付について（その１）」（https://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-12400000-Hokenkyoku/0000119348.pdf）の【大病院定額自己負担】問200にて

（問200）「地域に他に当該診療科を標榜する保険医療機関がなく、当該保険医療機関が外来診療を実質的に担っているような診療科を受診する患者」への該当性は、具体的にどのような基準で判断すれば良いのか。

（答）原則として、保険医療機関において個別に判断いただくものと考えている。なお、少なくとも以下のような場合は、近隣の医療機関との機能分化を行うことが必要又は可能と考えられることから、当該要件には該当しない。
・　当該地域において通常用いる交通手段によって当該保険医療機関から15分程度で移動できる距離に当該診療科を標榜する保険医療機関がある場合
・　当該診療科において、紹介状を有しない患者に対し、選定療養として定額負担の徴収の実績を有する場合
　ただし、近隣の医療機関における応需体制が乏しい等、実態上近隣の医療機関との機能分化を行うことが困難と地域医師会等が認めた場合にはこの限りでない。

と通知されていますので、これを参考としつつ厚生局にご確認されるとよろしいかと思います。

投稿日：2023/02/06 22:13

　念のため確認ですが、初診時選定療養費には「「「療担規則及び薬担規則並びに療担基準に基づき厚生労働大臣が定める掲示事項等」及び「保険外併用療養費に係る厚生労働大臣が定める医薬品等」の実施上の留意事項について」の一部改正について」（https://www.mhlw.go.jp/content/12404000/000940832.pdf）によると

15 200床（一般病床に係るものに限る。）以上の病院の初診に関する事項

16 特定機能病院、地域医療支援病院（一般病床に係るものの数が 200床未満の病院を除く。）及び外来機能報告対象病院等（医療法第30条の18の４第１項第２号の規定に基づき、同法第30条の18の２第１項第１号の厚生労働省令で定める外来医療を提供する基幹的な病院として都道府県が公表したもの（以下「紹介受診重点医療機関」という。）に限り、一般病床に係るものの数が200 床未満の病院を除く。）の初診に関する事項

の２つがありますが、貴院は「15」、「16」のどちらに該当するのでしょうか。

　なお、ご質問にある「・地域に他に当該診療科を標榜する保険医療機関がなく、当該保険医療機関が外来診療を実質的に担っているような診療科を受診する患者」は「16」に掲げられていおり、「15」には掲げられてはいません。また、「16」は2022年10月に改正があったものになります。

　「初診時選定療養費」と言ったら「200床以上の病院にお勤めの方」にとっては「15 200床以上の病院の初診に関する事項」と認識される可能性があり、「特定機能病院、地域医療支援病院及び外来機能報告対象病院等にお勤めの方」にとっては「16 特定機能病院、地域医療支援病院及び外来機能報告対象病院等の初診に関する事項」と認識される可能性があり、適用される法令、通知、疑義解釈はそれぞれ異なりますので、どちらの事についてご質問されているのか明確にしないと誤解を招く可能性があります。

投稿日：2023/02/06 18:52

お尋ねのようなケースは、一度厚生局に確認してみましょう。
判断が難しいケースですので、やぶへびにはならないですよ。