どうぞよろしくお願いいたします。
経皮的内視鏡下胃瘻造設時に、10㎜の胃ポリープを確認した為切除し、病理へだしました。
これらを
経皮的内視鏡下胃瘻造設術 4856点
内視鏡下生検法 310点
病理組織標本作製 860点
で算定したところ、保険者からの再審査請求によって、内視鏡下生検法が査定となりました。
備考は「内視鏡の手技料の算定がない。手術に伴う場合は算定できないがどうか。」とありました。
確かに胃カメラの手技料はありませんし、手術は行っています。
ですが、「手術に伴う」というのがどうも納得できません。
内視鏡下胃ポリープ粘膜切除術で手術に伴う為査定ならばわかるのですが・・・
ポリープ切除術よりも点数の低い胃瘻造設術を算定していて、査定・・・
この場合、この査定は仕方のないものなのでしょうか。
再請求は可能なのでしょうか。
すみません、何が正しいのかわからないので
お教えください。
胃瘻造設時の胃ポリープ切除について
回答
ベストアンサー
回答者：
かっちゃん さん
医療事務（医事）
かっちゃん さん
医療事務（医事）
内視鏡下手術時に組織切除や採取等を行った場合、内視鏡下生検法は算定できません。
なお、「Ｋ６６４ 胃瘻造設術（経皮的内視鏡下胃瘻造設術、腹腔鏡下胃瘻造設術を含む。）6070点」（通知(5)適用により所定点数は4856点）と「Ｋ６５３ 内視鏡的胃、十二指腸ポリープ・粘膜切除術 ５ その他のポリープ・粘膜切除術 5200点」を併施した場合、 第10部 手術の通則14により「主たる手術の所定点数」のみ算定しますが、この場合の「所定点数」とは、第10部 手術の通則通知(18)「同一手術野又は同一病巣における算定方法」の（１）の文中
(1)（前略）なお、「主たる手術」とは、所定点数及び注による加算点数を合算した点数の高い手術をいう。
により、「Ｋ６５３ 内視鏡的胃、十二指腸ポリープ・粘膜切除術 ５ その他のポリープ・粘膜切除術 5200点」になるのではないでしょうか？
当院は施設基準を満たしているためご質問のような算定ケースを経験したことがありませんが、所定点数の捉え方について厚生局や審査側に確認されてみてはいかがでしょうか？
みたむ さんからのコメント
かっちゃんさん
いつもありがとうございます。
主たる手術、の考え方って難しいですね。
この場合、どう考えてもポリープ切除はおまけ（言い方は悪いですが）だったはずなのに。
別日にしたら両方算定できるのに、とか考えるともやもやが募ります。
一度審査側に確認してみたいと思います。
ありがとうございました。
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