チモロール点眼液０．５％「ニットー」

禁忌

２．１．　本剤の成分に対し過敏症の既往歴のある患者。
２．２．　気管支喘息又はその既往歴のある患者、気管支痙攣又は重篤な慢性閉塞性肺疾患のある患者［喘息発作の誘発・喘息発作増悪がみられるおそれがある］〔１１．１．２参照〕。
２．３．　コントロール不十分な心不全、洞性徐脈、房室ブロック＜２・３度＞又は心原性ショックのある患者［これらの症状を増悪させるおそれがある］〔１１．１．３参照〕。

効能・効果

緑内障、高眼圧症。

用法・用量

通常、０．２５％製剤を１回１滴、１日２回点眼する。
なお、十分な効果が得られない場合は０．５％製剤を用いて１回１滴、１日２回点眼する。

合併症・既往歴等のある患者

８．１．　全身的に吸収される可能性があり、β－遮断剤全身投与時と同様の副作用があらわれることがあるので、留意すること。
８．２．　縮瞳剤から本剤投与に切り替える場合、縮瞳作用の消失に伴い、屈折調整を必要とすることがある。また、閉塞隅角緑内障に本剤を単独使用し眼圧上昇を来した例が報告されているので、閉塞隅角緑内障への使用に際しては縮瞳剤との併用が必要である。
９．１．１．　肺高血圧による右心不全のある患者：肺高血圧症による右心不全の症状を増悪させるおそれがある〔１１．１．３参照〕。
９．１．２．　うっ血性心不全のある患者：うっ血性心不全の症状を増悪させるおそれがある〔１１．１．３参照〕。
９．１．３．　糖尿病性ケトアシドーシス及び代謝性アシドーシスのある患者：アシドーシスによる心筋収縮力の抑制を増強するおそれがある。
９．１．４．　コントロール不十分な糖尿病のある患者：血糖値に注意すること（低血糖症状をマスクすることがある）。

相互作用

本剤は、主としてＣＹＰ２Ｄ６によって代謝される〔１６．４参照〕。
１０．２．　併用注意：１）．　オミデネパグ　イソプロピル［結膜充血等の眼炎症性副作用の発現頻度の上昇が認められている（機序不明）］。
２）．　アドレナリン、ジピベフリン塩酸塩［散瞳作用が助長されたとの報告がある（機序不明）］。
３）．　カテコールアミン枯渇剤（レセルピン等）［交感神経系に対し過剰の抑制を来すことがあり、低血圧、徐脈を生じ、眩暈、失神、起立性低血圧を起こすことがある（カテコールアミンの枯渇を起こす薬剤は、β－遮断作用を相加的に増強する可能性がある）］。
４）．　β－遮断剤＜全身投与＞（アテノロール＜全身投与＞、プロプラノロール塩酸塩＜全身投与＞、メトプロロール酒石酸塩＜全身投与＞）［眼圧下降あるいはβ－遮断剤の全身的な作用が増強されることがある（作用が相加的にあらわれることがある）］。
５）．　カルシウム拮抗剤（ベラパミル塩酸塩、ジルチアゼム塩酸塩）［房室伝導障害、左室不全、低血圧を起こすおそれがある（相互に作用が増強される）］。
６）．　ジギタリス製剤（ジゴキシン、ジギトキシン）［心刺激伝導障害＜徐脈・房室ブロック等＞があらわれるおそれがある（相加的に作用（心刺激伝導抑制作用）を増強させる）］。
７）．　ＣＹＰ２Ｄ６阻害作用を有する薬剤（キニジン硫酸塩水和物、選択的セロトニン再取り込み阻害剤）［β－遮断作用＜例えば心拍数減少・徐脈＞が増強するとの報告がある（これらの薬剤は本剤の代謝酵素であるＰ４５０（ＣＹＰ２Ｄ６）を阻害し、本剤の血中濃度が上昇する可能性がある）］。

副作用

次の副作用があらわれることがあるので、観察を十分に行い、異常が認められた場合には投与を中止するなど適切な処置を行うこと。

重大な副作用

１１．１．　重大な副作用
１１．１．１．　眼類天疱瘡（頻度不明）：結膜充血、角膜上皮障害、乾性角結膜炎、結膜萎縮、睫毛内反、眼瞼眼球癒着等があらわれることがある。
１１．１．２．　気管支痙攣、呼吸困難、呼吸不全（いずれも頻度不明）：β－受容体遮断による気管支平滑筋収縮作用により、気管支痙攣、呼吸困難、呼吸不全があらわれることがある〔２．２参照〕。
１１．１．３．　心ブロック、うっ血性心不全、心停止（いずれも頻度不明）：β－受容体遮断による陰性変時・変力作用により、心ブロック、うっ血性心不全、心停止があらわれることがある〔２．３、９．１．１、９．１．２参照〕。
１１．１．４．　脳虚血、脳血管障害（いずれも頻度不明）。
１１．１．５．　全身性エリテマトーデス（頻度不明）。

１１．２．　その他の副作用
１）．　眼：（５％以上）眼灼熱感・眼のかゆみ・眼異物感等の眼刺激症状、（１～５％未満）霧視・視力低下等の視力障害、角膜炎・角膜びらん・角膜上皮障害等の角膜障害、結膜充血、眼乾燥感、（１％未満）眼瞼炎、眼瞼浮腫、眼痛、眼瞼下垂、眼脂、羞明、（頻度不明）角膜知覚低下、複視、結膜炎、結膜浮腫、＊眼底黄斑部浮腫・＊眼底黄斑部混濁［＊：無水晶体眼又は眼底に病変のある患者等に長期連用した場合］。
２）．　循環器：（１％未満）徐脈等の不整脈、低血圧、（頻度不明）失神、浮腫、レイノー現象、四肢冷感、動悸。
３）．　精神神経系：（１％未満）頭痛、めまい、（頻度不明）抑うつ、重症筋無力症増悪、悪夢、感覚異常、不眠。
４）．　消化器：（１％未満）悪心、（頻度不明）下痢、消化不良、腹痛、口渇。
５）．　その他：（１％未満）不快、倦怠感、（頻度不明）脱力感、耳鳴、筋肉痛、胸部圧迫感、発疹、咳。

高齢者

一般に生理機能が低下している。

授乳婦

妊婦又は妊娠している可能性のある女性には治療上の有益性が危険性を上回ると判断される場合にのみ投与すること。器官形成期のラットに５００ｍｇ／ｋｇ／ｄａｙを経口投与した試験で骨化遅延が、マウスに１０００ｍｇ／ｋｇ／ｄａｙ、ウサギに２００ｍｇ／ｋｇ／ｄａｙを経口投与した試験で死亡胎仔数増加が認められている。
治療上の有益性及び母乳栄養の有益性を考慮し、授乳の継続又は中止を検討すること（ヒト母乳中へ移行することがある）。

小児等

小児等を対象とした臨床試験は実施していない。

取扱い上の注意

１４．１．　薬剤交付時の注意患者に対し次の点に注意するよう指導すること。
・　本剤に含まれるベンザルコニウム塩化物はソフトコンタクトレンズに吸着されることがあるので、ソフトコンタクトレンズを装用している場合には点眼前にレンズを外し点眼後少なくとも５～１０分間の間隔をあけて再装用すること。
・　薬液汚染防止のため、点眼のとき、容器の先端が直接目に触れないように注意すること。
・　患眼を開瞼して結膜嚢内に点眼し、１～５分間閉瞼して涙嚢部を圧迫させた後、開瞼すること。
・　他の点眼剤を併用する場合には、少なくとも５分以上間隔をあけてから点眼すること。
・　遮光して保存すること。
外箱開封後は、遮光して保存すること。

１６．１　血中濃度
・健康成人に０．５％チモロールマレイン酸塩点眼液を１滴点眼し、クロスオーバー法により点眼後、涙嚢部圧迫処置の有無（ｎ＝２０）及び閉瞼処置の有無（ｎ＝１６）による１時間後の平均血漿中濃度を比較検討した。その結果、平均血漿中濃度は涙嚢部圧迫処置群、無処置群では、各々０．４１ｎｇ／ｍＬ、１．２８ｎｇ／ｍＬで、閉瞼処置群、無処置群では、各々０．４６ｎｇ／ｍＬ、１．３４ｎｇ／ｍＬを示し、これらの処置による血漿中移行抑制が有意に認められた（外国人データ）。
１６．３　分布
・チモロールの血漿タンパク結合率は約６０％である。
・白色ウサギに１４Ｃ‐チモロールマレイン酸塩を点眼したとき、角膜、虹彩、毛様体、前房水などに高濃度に分布するが、水晶体、視神経、血漿などへの分布は少ないことが認められた。一方、有色ウサギでは、メラニン色素を含まない組織での分布は白色ウサギと同等であるが、メラニン色素を含む虹彩、毛様体、網脈絡膜には高濃度に分布することが認められた。
１６．４　代謝
・チモロールは主としてＣＹＰ２Ｄ６により代謝される。
・１４Ｃ‐チモロール４ｍｇを単回経口投与した後のヒト尿中には、ジメチルエチルアミノ基が脱離して生成されたカルボン酸代謝物、及びモルホリン環が開裂した代謝物が認められた（外国人データ）。
１６．８　その他
１６．８．１　生物学的同等性試験
ウサギにおける眼房水内移行
チモロール点眼液０．２５％「ニットー」とチモプトール点眼液０．２５％について、ウサギ眼に点眼し、眼房水中チモロール濃度を測定したところ、両剤の点眼３０分後の眼房水中チモロール濃度に有意な差は認められず、両剤の生物学的同等性が確認された。
また、チモロール点眼液０．５％「ニットー」とチモプトール点眼液０．５％について、同様の試験を実施した結果、両剤の点眼３０分後の眼房水中チモロール濃度に有意な差は認められず、両剤の生物学的同等性が確認された。
ウサギ眼房水中チモロール濃度（点眼３０分後）

１７．１　有効性及び安全性に関する試験
１７．１．１　国内第ＩＩＩ相試験
ピロカルピン塩酸塩で眼圧が２４ｍｍＨｇ以下に調整されていた緑内障、高眼圧症患者２１１例（有効性解析対象１９８例）を対象に、全国２１施設で０．１注）、０．２５及び０．５％チモロールマレイン酸塩点眼液を１日２回、８週間点眼した結果、チモロールマレイン酸塩点眼液の有用性が認められた。
０．２５％及び０．５％群において副作用は１３６例中４４例（３２．４％）に認められ、主な副作用はしみる２０件であった。
注）本剤が承認されている濃度は０．２５％及び０．５％、用法及び用量は１回１滴、１日２回である。

１８．１　作用機序
チモロールマレイン酸塩の眼圧下降作用機序の詳細は明らかでないが、サル、健康成人でのフルオロフォトメトリー試験及び緑内障患者でのトノグラフィー試験において、主に房水産生の抑制によることが示唆されている。
１８．２　眼圧下降作用
ウサギにおけるα‐キモトリプシン惹起高眼圧及び水負荷による眼圧上昇試験において、チモロールマレイン酸塩の点眼は有意に眼圧上昇を抑制することが認められている。
１８．３　β‐受容体遮断作用
ラット、イヌ、ネコにチモロールマレイン酸塩を全身投与した場合、イソプレナリンにより惹起された心拍数、心筋収縮力及び心拍出量の増加は著明に抑制され、チモロールマレイン酸塩点眼液のβ‐受容体遮断作用はピンドロールと同程度、プロプラノロールより数倍強力である。またチモロールマレイン酸塩は有意の内因性交感神経刺激作用、直接心筋抑制作用、局所麻酔作用を示さない。
１８．４　生物学的同等性試験
ウサギにおける眼圧上昇抑制作用
ウサギ水負荷眼圧上昇モデルに対して、チモロール点眼液０．２５％「ニットー」とチモプトール点眼液０．２５％を点眼し、経時的に眼圧値を測定し、眼圧上昇抑制作用を比較した。その結果、両剤ともＣｏｎｔｒｏｌ（基剤）に対して有意に眼圧上昇を抑制し、両剤間の眼圧値に有意な差は認められず、両剤の生物学的同等性が確認された。
また、チモロール点眼液０．５％「ニットー」とチモプトール点眼液０．５％について、同様の試験を実施した結果、両剤ともＣｏｎｔｒｏｌ（基剤）に対して有意に眼圧上昇を抑制し、両剤間の眼圧値に有意な差は認められず、両剤の生物学的同等性が確認された。
ウサギ水負荷眼圧上昇モデルに対する効果

ウサギ水負荷眼圧上昇モデルに対する効果

製造販売会社

東亜薬品

販売会社

　日東メディック