アリケイス吸入液５９０ｍｇ

禁忌

本剤の成分並びに他のアミノグリコシド系抗生物質又はバシトラシンに対し過敏症の既往歴のある患者。

効能・効果

マイコバクテリウム・アビウムコンプレックスによる肺非結核性抗酸菌症（ＭＡＣによる肺非結核性抗酸菌症）。
（効能又は効果に関連する注意）
５．１．　本剤の適用は、肺ＭＡＣ症に対する多剤併用療法による前治療において効果不十分な患者に限定すること。

用法・用量

通常、成人にはアミカシンとして５９０ｍｇ（力価）を１日１回ネブライザを用いて吸入投与する。
（用法及び用量に関連する注意）
７．１．　本剤を吸入する際には、専用のネブライザであるラミラネブライザシステムを使用すること〔１４．１参照〕。
７．２．　使用にあたっては、ガイドライン等を参照し、多剤併用療法と併用すること。
７．３．　喀痰培養陰性化が認められた以降も、一定期間は本剤の投与を継続すること。臨床試験においては、喀痰培養陰性化が認められた以降に最大１２ヵ月間、本剤の投与を継続した〔１７．１．１参照〕。
７．４．　投与開始後１２ヵ月以内に喀痰培養陰性化が得られない場合は、本剤の継続投与の必要性を慎重に再考すること。

腎機能障害患者

８．１．　めまい、耳鳴、難聴等の第８脳神経障害があらわれることがあるので、特に血中濃度が高くなりやすい患者（腎機能障害患者、高齢者、長期間投与患者等）では聴力検査を実施することが望ましい〔１１．１．３参照〕。
８．２．　急性腎障害があらわれることがあるので、定期的に腎機能検査を行うなど、患者の状態を十分に観察すること〔１１．１．４参照〕。
８．３．　ショック、アナフィラキシーがあらわれることがあるので、アレルギー既往歴、薬物過敏症等について十分な問診を行うこと〔１１．１．５参照〕。
９．１．１．　第８脳神経障害又はその疑いのある患者：第８脳神経障害が発現又は増悪するおそれがある〔１１．１．３参照〕。
９．１．２．　重症筋無力症等の神経筋障害又はその疑いのある患者：本剤は神経筋遮断作用を有するため、呼吸抑制があらわれることがある。
腎機能障害患者では高い血中濃度が持続し、腎障害の悪化及び第８脳神経障害の副作用が強くあらわれるおそれがある（腎機能障害患者を対象とした臨床試験は実施していない）〔８．１、１１．１．３参照〕。

相互作用

１０．２．　併用注意：１）．　ループ利尿剤、エタクリン酸、フロセミド、アゾセミド等［腎障害及び聴力障害が発現・悪化するおそれがあるので、併用は避けることが望ましい（機序は明確でないが、併用によりアミノグリコシド系抗生物質の血中濃度の上昇、腎への蓄積が起こるという報告がある）］。
２）．　腎毒性及び聴器毒性を有する薬剤、バンコマイシン、エンビオマイシン、白金含有抗悪性腫瘍剤（シスプラチン、カルボプラチン、ネダプラチン）等［腎障害及び聴器障害が発現・悪化するおそれがあるので、併用は避けることが望ましい（両薬剤ともに腎毒性、聴器毒性を有するが、相互作用の機序は不明）］。
３）．　神経筋遮断剤、麻酔剤、筋弛緩剤、ツボクラリン、パンクロニウム臭化物、ベクロニウム臭化物、トルペリゾン、Ａ型ボツリヌス毒素製剤等［呼吸抑制があらわれるおそれがあるので、呼吸抑制があらわれた場合には必要に応じ、コリンエステラーゼ阻害剤、カルシウム製剤の投与等の適切な処置を行うこと（両薬剤とも神経筋遮断作用を有しており、併用によりその作用が増強される）］。
４）．　腎毒性を有する薬剤、シクロスポリン、アムホテリシンＢ等［腎障害が発現・悪化するおそれがある（両薬剤ともに腎毒性を有するが、相互作用の機序は不明）］。

重大な副作用

１１．１．　重大な副作用
次の副作用があらわれることがあるので、観察を十分に行い、異常が認められた場合には投与を中止するなど適切な処置を行うこと。
１１．１．１．　過敏性肺臓炎（２．７％）。
１１．１．２．　気管支痙攣（２１．５％）。
１１．１．３．　第８脳神経障害（１５．１％）：めまい、耳鳴、難聴等の第８脳神経障害があらわれることがある〔８．１参照〕。
１１．１．４．　急性腎障害（３．２％）〔８．２参照〕。
１１．１．５．　ショック（頻度不明）、アナフィラキシー（頻度不明）〔８．３参照〕。

１１．２．　その他の副作用
１）．　血液及びリンパ系：（１％未満）白血球減少。
２）．　心臓障害：（１％未満）動悸。
３）．　耳及び迷路：（５％以上）耳鳴、（１％以上５％未満）耳不快感、難聴、（１％未満）耳痛、めまい。
４）．　眼障害：（１％未満）流涙低下。
５）．　胃腸障害：（１％以上５％未満）口内乾燥、悪心、下痢、（１％未満）腹痛、舌炎、舌変色、嘔吐。
６）．　全身障害及び投与部位の状態：（５％以上）疲労、（１％以上５％未満）胸部不快感、（１％未満）悪寒、発熱、無力症。
７）．　感染症及び寄生虫症：（１％以上５％未満）気管支炎、喉頭炎、口腔カンジダ症。
８）．　臨床検査：（１％以上５％未満）体重減少、（１％未満）呼吸音異常。
９）．　代謝及び栄養障害：（１％以上５％未満）食欲減退。
１０）．　筋骨格系及び結合組織障害：（１％以上５％未満）関節痛、（１％未満）胸筋骨格痛、筋肉痛。
１１）．　神経系障害：（１％以上５％未満）失声、めまい、味覚障害、頭痛、（１％未満）錯感覚、平衡障害。
１２）．　精神障害：（１％未満）不眠症。
１３）．　腎及び尿路障害：（１％以上５％未満）血尿。
１４）．　呼吸器、胸郭及び縦隔障害：（５％以上）咳嗽、発声障害、呼吸困難、喀血、口腔咽頭痛、（１％以上５％未満）喀痰を伴う咳嗽、鼻漏、唾液増加、喉炎症、喘鳴、慢性閉塞性肺疾患、（１％未満）咽頭紅斑、ラ音、鼻詰まり、声帯炎症。
１５）．　皮膚及び皮下組織障害：（１％以上５％未満）寝汗、皮膚掻痒、発疹、（１％未満）皮膚乾燥、多汗症。

高齢者

一般に生理機能が低下しているため、高い血中濃度が持続し、第８脳神経障害等の副作用
が強くあらわれるおそれがある。

授乳婦

妊婦又は妊娠している可能性のある女性には、治療上の有益性が危険性を上回ると判断される場合のみ投与すること（妊婦に投与すると新生児に第８脳神経障害があらわれるおそれがある）。
治療上の有益性及び母乳栄養の有益性を考慮し、授乳の継続又は中止を検討すること（本剤吸入投与によるヒト母乳中への移行は不明であるが、アミカシンを筋肉内投与した場合、ヒト母乳中に移行することが報告されている）。

小児等

小児等を対象とした臨床試験は実施していない。

取扱い上の注意

１４．１．　薬剤交付時の注意ラミラネブライザシステムの使用方法を患者に十分に指導すること〔７．１参照〕。
１４．２．　薬剤投与時の注意本剤は使用前に室温２０～２５℃に戻してから使用すること。使用時にはバイアルを少なくとも１０～１５秒間激しく振り混ぜ、内容物が均一でよく混ざるようになるまで本剤を調製する。
凍結を避け、冷蔵庫に保管（２℃－８℃）。
アリケイスは、最大２５℃の室温で最大４週間保存が可能である（一旦室温で保存された場合、未使用の薬剤は４週間で廃棄する必要がある）。

１６．１　喀痰・血清濃度
１６．１．１　喀痰濃度（反復投与時）
肺ＭＡＣ症患者に対する本剤の１日１回の吸入において、吸入後１～４時間の喀痰濃度は、それぞれ、１、３、６ヵ月でそれぞれ１７２０、８８４、１３００μｇ／ｇで、アミカシン濃度の高い変動を認めた（ＣＶ％＞１００％）。吸入４８～７２時間後、アミカシン喀痰濃度は吸入１～４時間後の濃度の約５％に低下した。
１６．１．２　血清濃度（反復投与時）
肺ＭＡＣ症患者（５３例、日本人２８例を含む）に本剤５９０ｍｇ１日１回吸入反復投与したときの血清中アミカシン濃度データ（５３例、４１８点）及び尿中アミカシン濃度データ（１４例、２３点）を用いて母集団薬物動態解析を行った結果、平均血清ＡＵＣ０－２４は２０．４μｇ・ｈｒ／ｍＬ（範囲：４．３～５５．６μｇ・ｈｒ／ｍＬ）、平均血清Ｃｍａｘは２．２７μｇ／ｍＬ（範囲：０．４８～６．８７μｇ／ｍＬ）、平均血清Ｃｍｉｎは０．１６μｇ／ｍＬ（範囲：０．０２～０．８４μｇ／ｍＬ）であり、平均血清消失半減期は５．７０時間（範囲：３．２９～１４．０）であった。
１６．２　吸収
本剤のバイオアベイラビリティは、主に吸入送達効率の個人差及び患者の気道病変状態の違いにより異なることが予想される。
１６．３　分布
アミカシンは血清タンパク質に１０％以下で結合している。本剤投与後の平均の総見かけ分布容積は約５．０Ｌ／ｋｇである。
１６．４　代謝
アミカシンは著しい代謝を受けない。
１６．５　排泄
本剤投与後、全身に吸収されたアミカシンは、主に糸球体ろ過により排泄される。肺ＭＡＣ症患者に本剤５９０ｍｇ１日１回反復吸入投与した時の投与終了後２４時間までの累積尿中未変化体排泄率の平均値（１４例）は７．４２％（範囲：０．７２～２２．６％）であった。

１７．１　有効性及び安全性に関する試験
１７．１．１　国際共同第ＩＩＩ相試験
多剤併用療法（２剤以上の抗菌薬）で最低６ヵ月連続して治療しても喀痰培養でＭＡＣ菌陽性が確認される肺ＭＡＣ症患者（３３６例、日本人４８例を含む）を対象に、多剤併用標準治療法を対照とした無作為化オープンラベル並行群間比較試験（国際共同試験）を実施し、本剤５９０ｍｇ１日１回吸入投与を多剤併用標準治療に上乗せして最長１６ヵ月投与（投与した最初の時点から６ヵ月までに培養陰性化となり、その後に再発／再燃しなかった被験者は、培養陰性化を示した最初の時点から１２ヵ月間まで本剤の投与を継続した）及び投与終了１２ヵ月後までの有効性及び安全性を検討した。
本剤上乗せ群及び多剤併用治療群の治療６ヵ月目までの喀痰培養陰性化達成率は、それぞれ２９．０％（６５／２２４例）及び８．９％（１０／１１２例）であり、統計学的に有意な差が認められた（ｐ＜０．０００１、Ｃｏｃｈｒａｎ‐Ｍａｎｔｅｌ‐Ｈａｅｎｓｚｅｌ検定）。
本剤＋多剤併用療法群２２３例のうち、１８５例（８３．０％）で本剤との因果関係を否定できない有害事象が発生した。主な副作用は、発声障害（４４．４％）、咳嗽（３３．２％）、呼吸困難（１７．０％）、喀血（１１．２％）、疲労（９．０％）、口腔咽頭痛（８．５％）、頭痛（６．７％）、耳鳴（６．７％）、下痢（５．８％）、悪心（５．４％）であった。
１７．１．２　国際共同第ＩＩＩ相長期投与試験
国際共同第ＩＩＩ相試験で喀痰培養陰性化が達成できなかった肺ＭＡＣ症患者（試験開始６ヵ月目までに培養陰性化を達成しなかった被験者又は試験開始６ヵ月目までに再発又は再燃が認められた被験者）を対象に非対照非盲検試験を実施し、本剤５９０ｍｇ１日１回吸入投与を多剤併用標準治療に上乗せして最長１２ヵ月投与までの安全性及び忍容性を検討した。１６３例（先の試験で本剤上乗せ群７３例、先の試験で多剤併用治療群９０例）うち日本人被験者３０例（同１７例、１３例）が対象となった。
本試験開始から投与６ヵ月目及び１２ヵ月目までの喀痰培養陰性化達成割合は、投与６ヵ月目までに１９．０％（３１／１６３例）［先の試験で本剤上乗せ群９．６％（７／７３例）、先の試験で多剤併用治療群２６．７％（２４／９０例）］、投与１２ヵ月目までに２４．５％（４０／１６３例）［先の試験で本剤上乗せ群１３．７％（１０／７３例）、先の試験で多剤併用治療群３３．３％（３０／９０例）］であった。
１０５例（６４．４％）［先の試験で本剤上乗せ群３１例（４２．５％）、先の試験で他剤併用治療群７４例（８２．２％）］で本剤との因果関係を否定できない有害事象が発生した。主な副作用は、発声障害（２６．４％）、咳嗽（１９．６％）、呼吸困難（９．８％）、喀血（５．５％）であった。

１８．１　作用機序
アミカシンは、ポリカチオン性、半合成アミノグリコシド系抗生物質であり、タンパク質合成を阻害することにより抗菌活性を示す。
リポソーム化製剤である本剤はヒトの喀痰を透過し、バイオフィルムに浸透することができる。培養ヒトマクロファージにおいて、本剤は、アミカシンのマクロファージへの取り込みを増加させ、遊離アミカシンよりも本剤による細胞内マイコバクテリアの死滅数が多かった。
１８．２　耐性の機序
マイコバクテリアのアミカシンに対する耐性のメカニズムは、１６Ｓ　ｒＲＮＡのｒｒｓ遺伝子の変異に関連している。臨床試験では、ベースライン後に６４μｇ／ｍＬを超えるアミカシンＭＩＣ（最小発育阻止濃度）を発現するＭＡＣ分離株が、多剤併用標準治療法のみで治療された被験者よりも高い割合で本剤上乗せで治療された被験者で観察された。

製造販売会社

インスメッド

販売会社