キュービトル２０％皮下注４ｇ／２０ｍＬ

禁忌

本剤の成分に対しショックの既往歴のある患者。

効能・効果

無ガンマグロブリン血症又は低ガンマグロブリン血症。

用法・用量

通常、人免疫グロブリンＧとして５０～２００ｍｇ（０．２５～１ｍＬ）／ｋｇ体重を週１回皮下投与する。２週間に１回投与する場合には、１週あたりの用量の２倍量［１００～４００ｍｇ（０．５～２ｍＬ）／ｋｇ体重］を皮下投与する。なお、患者の状態に応じて、１週又は２週あたりの投与量及び投与回数は適宜増減する。
（用法及び用量に関連する注意）
７．１．　皮下注射にのみ使用すること。静脈内に投与してはならない。
７．２．　本剤の投与開始にあたっては、医療機関において、必ず医師によるか、医師の直接の監督のもとで投与を行うこと。本剤による治療開始後、医師により適用が妥当と判断された患者については、自己投与も可能である〔８．５参照〕。
７．３．　静注用人免疫グロブリン製剤から本剤に切り換える患者において、本剤の１週あたりの人免疫グロブリンＧ投与量は、静注用人免疫グロブリン製剤を３週間間隔で投与していた場合はその１／３量、また、４週間間隔で投与していた場合はその１／４量から開始し、初回投与は静注用人免疫グロブリン製剤の最終投与１週間後に投与すること（なお、本剤を２週間間隔で投与する場合には、１週あたりの投与量の２倍量とし、本剤の投与量は、感染頻度や重症度等本剤による治療の臨床反応及び血清ＩｇＧ濃度を参考に調節すること）。
７．４．　他の皮下注用人免疫グロブリン製剤から本剤に切り換える患者では、１週あたり同じ量の人免疫グロブリンＧを投与すること。
７．５．　人免疫グロブリン製剤による治療歴のない患者を対象とした本剤の臨床試験は実施されていない。人免疫グロブリン製剤による治療歴のない患者に対して本剤による導入を行う場合は、感染頻度や重症度等本剤による治療の臨床反応と血清ＩｇＧ濃度を参考に、投与量を慎重に調節し、また、１週又は２週あたりの投与量を数日に分割して投与するなど、投与間隔の調節も考慮すること。

合併症・既往歴等のある患者

８．１．　本剤の使用にあたっては、疾病の治療における本剤の必要性とともに、本剤の製造に際し感染症の伝播を防止するための安全対策が講じられているが、ヒトの血漿を原料としていることに由来する感染症伝播のリスクを完全に排除することができないことを患者に対して説明し、その理解を得るよう努めること。
８．２．　本剤の原材料となる血漿については、ＨＢｓ抗原、抗ＨＣＶ抗体、抗ＨＩＶ－１抗体及び抗ＨＩＶ－２抗体が陰性であることを確認している。さらに、プールした試験血漿については、ＨＡＶ、ＨＢＶ、ＨＣＶ、ＨＩＶ－１及びヒトパルボウイルスＢ１９について核酸増幅検査（ＮＡＴ）を実施し、適合した血漿を本剤の製造に使用している。また、製造工程段階のプール血漿においてＨＢｓ抗原、抗ＨＩＶ－１抗体及び抗ＨＩＶ－２抗体が陰性であることを確認している。さらに、ＨＡＶ、ＨＢＶ、ＨＣＶ、ＨＩＶ－１及びヒトパルボウイルスＢ１９についてＮＡＴを実施し、適合していることを確認しているが、当該ＮＡＴの検出限界以下のウイルスが混入している可能性が常に存在する。本剤の製造工程であるＣｏｈｎの低温エタノール分画、ウイルス除去膜による濾過工程、有機溶媒／界面活性剤処理及び低ｐＨインキュベーション処理は、各種ウイルスに対して不活化・除去作用を有することが確認されているが、投与に際しては、次の点に十分注意すること。
８．２．１．　血漿分画製剤の現在の製造工程では、ヒトパルボウイルスＢ１９等のウイルスを完全に不活化・除去することが困難であるため、本剤の投与によりその感染の可能性を否定できないので、投与後の経過を十分に観察すること〔９．１．４、９．１．５、９．５妊婦の項参照〕。
８．２．２．　現在までに本剤の投与により変異型クロイツフェルト・ヤコブ病（ｖＣＪＤ）等が伝播したとの報告はない。しかしながら、製造工程において異常プリオンを低減し得るとの報告があるものの、理論的なｖＣＪＤ等の伝播のリスクを完全には排除できないので、投与の際には患者への説明を十分行い、治療上の必要性を十分検討の上投与すること。
８．３．　本剤は抗Ａ及び抗Ｂ血液型抗体を有するので、血液型がＯ型以外の患者に大量投与したとき、溶血性貧血を起こすことがある〔１１．１．８参照〕。
８．４．　急性腎障害があらわれることがあるので、投与に先立って患者が脱水状態にないことを確認すること〔１１．１．３参照〕。
８．５．　在宅自己注射を行う場合、患者に投与方法及び製剤と医療機器の安全な廃棄方法の指導を行うこと〔７．２参照〕。
８．５．１．　自己投与の適用については、医師がその妥当性を慎重に検討し、十分な教育訓練を実施したのち、患者又は介護者が本剤投与による危険性と対処法について理解し、確実に投与できることを確認した上で、医師の管理指導のもとで実施すること。自己投与適用後、本剤による副作用が疑われる場合や自己投与の継続が困難な状況となる可能性がある場合には、直ちに自己投与を中止させるなど、適切な処置を行うこと。
８．５．２．　在宅自己注射を行う場合、医療機器を再使用しないように患者に注意を促すこと。
８．５．３．　在宅自己注射を行う場合、製剤及び医療機器の安全な廃棄方法について指導を徹底し、同時に、使用済みの製剤及び医療機器を廃棄する容器を提供することが望ましい。
９．１．１．　本剤の成分に対し過敏症の既往歴のある患者：治療上やむを得ないと判断される場合を除き、投与しないこと。
９．１．２．　ＩｇＡ欠損症の患者：抗ＩｇＡ抗体を保有する患者では過敏反応を起こすおそれがある。
９．１．３．　血栓塞栓症の危険性の高い患者：血液粘度の上昇等により血栓塞栓症を起こすおそれがある〔９．８高齢者の項、１１．１．４参照〕。
９．１．４．　溶血性貧血・失血性貧血の患者：ヒトパルボウイルスＢ１９の感染を起こす可能性を否定できない（感染した場合には、発熱と急激な貧血を伴う重篤な全身症状を起こすことがある）〔８．２．１参照〕。
９．１．５．　免疫不全患者・免疫抑制状態の患者：ヒトパルボウイルスＢ１９の感染を起こす可能性を否定できない（感染した場合には、持続性貧血を起こすことがある）〔８．２．１参照〕。

相互作用

１０．２．　併用注意：非経口用生ワクチン（麻疹ワクチン、おたふくかぜワクチン、風疹ワクチン、麻疹・おたふくかぜ・風疹の混合ワクチン、水痘ワクチン等）［本剤の投与を受けた者は、生ワクチンの効果が得られないおそれがあるので、生ワクチンの接種は本剤投与後３ヵ月以上延期し、また、生ワクチン接種後１４日以内に本剤を投与した場合は、投与後３ヵ月以上経過した後に生ワクチンを再接種することが望ましい（本剤の主成分は免疫抗体であるため、中和反応により生ワクチンの効果が減弱されるおそれがある）］。

副作用

次の副作用があらわれることがあるので、観察を十分に行い、異常が認められた場合には投与を中止するなど適切な処置を行うこと。

重大な副作用

１１．１．　重大な副作用
１１．１．１．　アナフィラキシー反応（頻度不明）：悪寒、全身紅潮、胸内苦悶、頻脈、脈拍微弱、血圧低下、喘鳴、呼吸困難、チアノーゼ等異常が認められた場合には、直ちに投与を中止し、適切な処置を行うこと。
１１．１．２．　無菌性髄膜炎症候群（頻度不明）：無菌性髄膜炎症候群（項部硬直、頭痛、発熱、羞明、悪心又は嘔吐等）があらわれることがある。
１１．１．３．　急性腎障害（頻度不明）：腎機能検査値悪化（ＢＵＮ値悪化、血清クレアチニン値悪化等）、尿量減少が認められた場合には投与を中止し、適切な処置を行うこと〔８．４参照〕。
１１．１．４．　血栓塞栓症（頻度不明）：血液粘度の上昇等により、脳梗塞、心筋梗塞、肺塞栓症、深部静脈血栓症等の血栓塞栓症があらわれることがある。中枢神経症状（めまい、意識障害、四肢麻痺等）、胸痛、突然の呼吸困難、息切れ、下肢疼痛・下肢浮腫等の症状が認められた場合には適切な処置を行うこと〔９．１．３、９．８高齢者の項参照〕。
１１．１．５．　肝機能障害、黄疸（頻度不明）：著しいＡＳＴ上昇、著しいＡＬＴ上昇、著しいＡｌ－Ｐ上昇、著しいγ－ＧＴＰ上昇、著しいＬＤＨ上昇、著しいビリルビン上昇等を伴う肝機能障害、黄疸があらわれることがある。
１１．１．６．　血小板減少（頻度不明）。
１１．１．７．　肺水腫（頻度不明）：呼吸困難等の症状があらわれた場合には投与を中止し、適切な処置を行うこと。
１１．１．８．　溶血性貧血（頻度不明）〔８．３参照〕。

１１．２．　その他の副作用
１）．　精神神経系：（５％以上）頭痛、（１～５％未満）浮動性めまい、片頭痛、傾眠、（１％未満）灼熱感。
２）．　循環器：（１％未満）低血圧。
３）．　消化器：（１～５％未満）下痢、悪心、（１％未満）腹痛、下腹部痛。
４）．　皮膚：（１～５％未満）じん麻疹、（１％未満）皮膚そう痒症。
５）．　筋・骨格系：（１～５％未満）筋肉痛。
６）．　投与部位：（５％以上）注射部位反応（疼痛、紅斑、腫脹、そう痒感、じん麻疹、内出血、浮腫）（３０．２％）。
７）．　全身障害：（５％以上）疲労、（１％未満）疼痛、倦怠感。
８）．　臨床検査：（１％未満）抗グルタミン脱炭酸酵素抗体陽性、直接クームス試験陽性。

高齢者

患者の状態を観察しながら慎重に投与すること（一般に生理機能が低下している、また、一般に脳・心臓血管障害又はその既往歴のある患者がみられ、血栓塞栓症を起こすおそれがある）〔９．１．３、１１．１．４参照〕。

授乳婦

妊婦又は妊娠している可能性のある女性には、治療上の有益性が危険性を上回ると判断される場合にのみ投与すること（本剤の投与によりヒトパルボウイルスＢ１９の感染の可能性を否定できない（感染した場合には胎児への障害（流産、胎児水腫、胎児死亡）が起こる可能性を否定できない））〔８．２．１参照〕。
治療上の有益性及び母乳栄養の有益性を考慮し、授乳の継続又は中止を検討すること。

小児等

低出生体重児、新生児、乳児及び２歳未満の幼児を対象とした臨床試験は実施していない。

取扱い上の注意

１４．１．　薬剤調製時の注意１４．１．１．　冷蔵庫で保存する場合には、使用前に室温に戻し、室温に戻した後は、再び冷蔵庫に戻さないこと。
１４．１．２．　他の製剤との混注は避けること。
１４．１．３．　本剤は開封後できるだけ速やかに使用すること。また、使用後の残液は、細菌汚染のおそれがあるので再使用しないこと。
１４．２．　薬剤投与時の注意１４．２．１．　不溶物又は混濁が認められるものは使用しないこと。
１４．２．２．　本剤は腹部・大腿部・上腕部・腰部側面等に皮下投与すること。投与量に応じて複数箇所からの投与を検討し、投与部位は少なくとも５ｃｍ離すこと。
１４．２．３．　通常、投与速度の調節可能な注射器具（シリンジポンプ等）を用いて投与すること。
１４．２．４．　本剤を希釈しないこと。
１４．２．５．　投与速度（１）．　部位あたりの投与容量は、初回投与では２０ｍＬ以下とし、以降の投与では患者の状態に応じて最大６０ｍＬまで増量することができる。部位あたりの投与速度は、初回及び２回目の投与時は１０ｍＬ／時間で投与開始し、問題なければ投与開始１０分以上経過後に最大２０ｍＬ／時間まで増加することができ、３回目以降の投与は患者の状態に応じて投与速度を最大６０ｍＬ／時間まで徐々に増加することができる。
（２）．　注射部位反応が報告されているので、推奨投与速度を守り、投与毎に投与部位を変えること。
１４．３．　薬剤交付時の注意最終有効年月日まで貯法に従い保存すること。
本剤は特定生物由来製品に該当することから、本剤を投与した場合は、医薬品名（販売名）、製造番号、投与した日、投与を受けた患者の氏名、住所等を記録し、少なくとも２０年間保存すること。

１６．１　血中濃度
１２歳以上の日本人原発性免疫不全症候群患者７例を対象に本剤を平均投与量０．１１５ｇ／ｋｇ体重で週１回皮下投与した際の定常状態（本剤投与開始２１週目）における血清ＩｇＧ濃度推移及び薬物動態パラメータは次のとおりであった。
血清ＩｇＧ濃度推移（平均値±標準偏差）

本剤を週１回皮下投与した際の血清ＩｇＧの薬物動態パラメータ
→図表を見る（PDF）

なお、２歳以上の日本人原発性免疫不全症候群患者を対象に、本剤を週１回皮下投与（平均投与量０．１０６ｇ／ｋｇ体重／週）又は２週に１回皮下投与（平均投与量０．１１７ｇ／ｋｇ体重／週）した際の平均ＩｇＧトラフ値は、それぞれ８．０９ｇ／Ｌ（１５例、本剤投与開始２１週目）又は８．４８ｇ／Ｌ（６例、２週間隔での本剤投与開始１３週目又は早期終了時）と、両投与間で類似していた。

１７．１　有効性及び安全性に関する試験
１７．１．１　国内第ＩＩＩ相試験
一定用量（０．２～０．６ｇ／ｋｇ体重／３又は４週相当量）で定期的に静注用人免疫グロブリン製剤の治療を受けていた２歳以上の原発性免疫不全症候群患者計１７例を対象とし、静注用人免疫グロブリン製剤の１週間あたりの用量（０．０５～０．２ｇ／ｋｇ体重／週）の本剤を１週間間隔で２４週間投与し、そのうち７例は更に２週間間隔で１２週間投与した。１７例の平均投与回数は２５．９回で、有効性評価期間の１週間あたりの平均投与量は０．１０７ｇ／ｋｇ体重であった。
１週間隔治療期及び２週間隔治療期最後の３回の来院における平均ＩｇＧトラフ値はそれぞれ８．５６ｇ／Ｌ及び８．３９ｇ／Ｌであり、静注用人免疫グロブリン製剤による治療（平均ＩｇＧトラフ値８．１８ｇ／Ｌ）と比較し同程度に維持された。本剤で治療中に発生した重篤な細菌感染は０．１１件／人・年で、全ての感染症は２．０４件／人・年であった。
本剤投与中の副作用は１７例中１２例（７０．６％）に５１件認められ、主な副作用は注射部位腫脹４例（２３．５％）及び注射部位紅斑３例（１７．６％）であった。
１７．１．２　海外第ＩＩＩ相試験（欧州）
一定用量（０．３～１．０ｇ／ｋｇ体重／４週相当量）で定期的に免疫グロブリン製剤の治療を受けていた２歳以上の原発性免疫不全症候群患者計４８例を対象とし、免疫グロブリン製剤の１週間あたりの等価用量の本剤を１週間隔で５１週間投与した。本剤で治療中に発生した重篤な細菌感染は０．０２件／人・年、全ての感染症は４．３８件／人・年であった。
本剤投与中の副作用は４８例中２０例（４１．７％）に２３７件認められ、主な副作用は注入部位紅斑８例（１６．７％）であった。
１７．１．３　海外第ＩＩＩ相試験（北米）
一定用量（０．３～１．０ｇ／ｋｇ体重／４週相当量）で定期的に免疫グロブリン製剤の治療を受けていた２歳以上の原発性免疫不全症候群患者計７４例を対象とし、本剤を１週間隔で５２～６８週間投与した。なお、本剤の投与量は、静注用人免疫グロブリン製剤投与の１週間あたりの等価用量の１４５％相当量又は個別化用量に調整した。本剤で治療中に発生した重篤な細菌感染は０．０１件／人・年、全ての感染症は２．４１件／人・年であった。
本剤投与中の副作用は７４例中２８例（３７．８％）に１５７件認められ、主な副作用は注入部位疼痛１２例（１６．２％）であった。

１８．１　作用機序
人免疫グロブリンＧの作用機序は完全には解明されていない。
１８．２　薬理作用
１８．２．１　抗体価
広範囲の細菌及びウイルスに対して抗体価を有する（ｉｎ　ｖｉｔｒｏ）。
１８．２．２　オプソニン作用
大腸菌及びＢ群連鎖球菌に対してオプソニン作用が認められた（ｉｎ　ｖｉｔｒｏ）。
１８．２．３　感染防御作用
マウスにおける肺炎球菌及び肺炎桿菌感染に対して防御作用が認められた。

製造販売会社

武田薬品

販売会社