ニトロダームＴＴＳ２５ｍｇ

禁忌

２．１．　重篤な低血圧又は心原性ショックのある患者［血管拡張作用によりさらに血圧を低下させ、症状を悪化させるおそれがある］〔９．１．１参照〕。
２．２．　閉塞隅角緑内障のある患者［眼圧を上昇させるおそれがある］。
２．３．　頭部外傷又は脳出血のある患者［頭蓋内圧を上昇させるおそれがある］。
２．４．　高度貧血のある患者［血圧低下により貧血症状（めまい、立ちくらみ等）を悪化させるおそれがある］。
２．５．　硝酸・亜硝酸エステル系薬剤に対し、過敏症の既往歴のある患者。
２．６．　ホスホジエステラーゼ５阻害作用を有する薬剤投与中（シルデナフィルクエン酸塩、バルデナフィル塩酸塩水和物、タダラフィル）又はグアニル酸シクラーゼ刺激作用
を有する薬剤投与中（リオシグアト）の患者〔１０．１参照〕。

効能・効果

狭心症。
（効能又は効果に関連する注意）
本剤は狭心症の発作緩解を目的とした治療には不適であるので、この目的のためには速効性の硝酸・亜硝酸エステル系薬剤を使用すること。

用法・用量

通常、成人に対し１日１回１枚（ニトログリセリンとして２５ｍｇ含有）を胸部、腰部、上腕部のいずれかに貼付する。
なお、効果不十分の場合は２枚に増量する。

合併症・既往歴等のある患者

８．１．　本剤の使用に際しては、症状及び経過を十分に観察し、狭心症発作が増悪するなど効果が認められない場合には他の療法に切り替えること。
８．２．　硝酸・亜硝酸エステル系薬剤を投与中の患者で、急に投与を中止したとき症状が悪化した症例が報告されているので、休薬を要する場合には他剤との併用下で行うこと。また、患者に医師の指示なしに使用を中止しないよう注意すること。
８．３．　本剤の貼付により皮膚症状を起こすことがあるので、このような場合には貼付部位を変更し、非ステロイド系抗炎症剤軟膏又はステロイド軟膏等を使用するか、本剤の使用を中止するなど適切な処置を行うこと〔１４．２．２参照〕。
８．４．　過度の血圧低下が起こった場合には、本剤を除去し、下肢の挙上あるいは昇圧剤の投与等適切な処置を行うこと〔１３．１、１３．２参照〕。
８．５．　起立性低血圧を起こすことがあるので注意すること。
８．６．　本剤使用開始時には他の硝酸・亜硝酸エステル系薬剤と同様に血管拡張作用による頭痛等の副作用を起こすことがあるので、このような場合には鎮痛剤を投与するか、減量又は使用を中止するなど適切な処置を行うこと。また、これらの副作用のために注意力、集中力、反射運動能力等の低下が起こることがあるので、このような場合には、自動車の運転等の危険を伴う機械の操作に従事させないよう注意すること。
９．１．１．　低血圧＜重篤な低血圧を除く＞の患者：血管拡張作用によりさらに血圧を低下させるおそれがある〔２．１参照〕。
９．１．２．　原発性肺高血圧症の患者：心拍出量が低下しショックを起こすおそれがある。
９．１．３．　肥大型閉塞性心筋症の患者：心室内圧較差の増強をもたらし、症状を悪化させるおそれがある。

相互作用

１０．１．　併用禁忌：１）．　ホスホジエステラーゼ５阻害作用を有する薬剤（シルデナフィルクエン酸塩＜バイアグラ、レバチオ＞、バルデナフィル塩酸塩水和物＜レビトラ＞、タダラフィル＜シアリス、アドシルカ、ザルティア＞）〔２．６参照〕［併用により、降圧作用を増強することがあるので、本剤使用前にホスホジエステラーゼ５阻害作用を有する薬剤を服用していないことを十分確認し、また、本剤使用中及び使用後においてホスホジエステラーゼ５阻害作用を有する薬剤を服用しないよう十分注意すること（本剤はｃＧＭＰの産生を促進し、一方、ホスホジエステラーゼ５阻害作用を有する薬剤はｃＧＭＰの分解を抑制することから、両剤の併用によりｃＧＭＰの増大を介する本剤の降圧作用が増強する）］。
２）．　グアニル酸シクラーゼ刺激作用を有する薬剤（リオシグアト＜アデムパス＞）〔２．６参照〕［併用により、降圧作用を増強することがあるので、本剤使用前にグアニル酸シクラーゼ刺激作用を有する薬剤を服用していないことを十分確認し、また、本剤使用
中及び使用後においてグアニル酸シクラーゼ刺激作用を有する薬剤を服用しないよう十分注意すること（本剤とグアニル酸シクラーゼ刺激作用を有する薬剤は、ともにｃＧＭＰの産生を促進することから、両剤の併用によりｃＧＭＰの増大を介する本剤の降圧作用が増強する）］。
１０．２．　併用注意：１）．　降圧作用及び血管拡張作用を有する薬剤（カルシウム拮抗剤、ＡＣＥ阻害剤、β－遮断剤、利尿降圧剤、三環系抗うつ剤、メジャートランキライザー等）［血圧低下作用
が増強されるおそれがあるので、めまい・虚脱感等の自覚症状の発現に注意し、定期的に血圧の測定を行うことが望ましい（両剤ともに血圧低下作用を有するため、併用した場合相加的に血圧が低下する可能性がある）］。
２）．　アルコール摂取［血圧低下作用が増強されることがある（飲酒により血管拡張作用が増強され相加的に血圧低下作用が増強される可能性がある）］。
３）．　他の硝酸・亜硝酸エステル系薬剤［頭痛・血圧低下等の副作用が増強されることがある（相加的に血管拡張作用が増強される可能性がある）］。
４）．　非ステロイド性抗炎症剤（アスピリン等）［本剤の血管拡張作用が減弱するおそれがある（プロスタグランジンＩ２等の合成が阻害され、本剤の作用を減弱する可能性がある）］。

副作用

次の副作用があらわれることがあるので、観察を十分に行い、異常が認められた場合には貼付を中止するなど適切な処置を行うこと。

１１．２．　その他の副作用
１）．　循環器：（０．１％～５％未満）めまい、（０．１％未満）血圧低下、動悸、浮腫、（頻度不明）脳貧血、熱感、潮紅、頻脈、失神。
２）．　精神神経系：（０．１％～５％未満）頭痛、頭重感。
３）．　過敏症：（０．１％未満）アレルギー性接触皮膚炎、全身発疹。
４）．　皮膚：（０．１％～５％未満）一次刺激性接触皮膚炎（皮膚刺激症状、発赤、皮膚そう痒等）、かぶれ、（０．１％未満）皮膚びらん、（頻度不明）皮膚色素脱失斑。
５）．　消化器：（０．１％未満）悪心・嘔吐、下痢。
６）．　その他：（０．１％未満）耳鳴、頸部硬直感、疲労感、けん怠感、発汗、（頻度不明）尿失禁、便失禁。

高齢者

一般に、生理機能が低下していることが多い。

授乳婦

妊婦又は妊娠している可能性のある女性には、治療上の有益性が危険性を上回ると判断される場合にのみ使用すること。
治療上の有益性および母乳栄養の有益性を考慮し、授乳の継続または中止を検討すること（他のニトログリセリン外用剤の動物実験において乳汁中に移行することが報告されている）。

小児等

小児等を対象とした有効性および安全性を指標とした臨床試験は実施していない。

取扱い上の注意

１４．１．　薬剤交付時の注意自動体外式除細動器（ＡＥＤ）の妨げにならないように貼付部位を考慮するなど、患者、その家族等に指導することが望ましい〔１４．３．１参照〕。
１４．２．　薬剤貼付時の注意１４．２．１．　貼付部位の皮膚を拭い、清潔にしてから本剤を貼付すること。
１４．２．２．　皮膚刺激を避けるため、毎回貼付部位を変えることが望ましい〔８．３参照〕。
１４．２．３．　創傷面に使用しないこと。
１４．３．　薬剤貼付期間中の注意１４．３．１．　次の療法を行うときは、前もって本剤を除去すること。
（１）．　電気的除細動（ＤＣ細動除去等）を行うときは、除細動器と接触した場合、本剤の支持体（アルミニウム箔）が破裂することがあるので、前もって本剤を除去すること〔１４．１参照〕。
（２）．　ジアテルミー（高周波療法）を行うときは、本剤の温度が上昇するおそれがあるので、前もって本剤を除去すること。
（３）．　ＭＲＩ（核磁気共鳴画像法）を行うときは、本剤の貼付部位に火傷を引き起こすおそれがあるので、前もって本剤を除去すること。
高温を避けて保存すること。
患者には本剤を内袋のまま渡し、本剤を使用するときに内袋から取り出すように指示すること。

その他の注意

１５．１．　臨床使用に基づく情報１５．１．１．　本剤使用中に本剤又は他の硝酸・亜硝酸エステル系薬剤に対し、耐薬性を生じ、作用が減弱することがある（なお、労作狭心症に対するコントロールされた外国の臨床試験成績によると、休薬時間を置くことにより、耐薬性が軽減できたとの報告がある）。
１５．１．２．　肺疾患で低酸素血症、虚血性心疾患で低酸素血症、脳虚血で低酸素血症がある患者の場合には、本剤の使用により低酸素状態が悪化することがある。

１６．１　血中濃度
１６．１．１　単回貼付
健康成人にニトロダームＴＴＳ２５ｍｇ１枚を２４時間貼付したとき、血漿中ニトログリセリン濃度は、貼付１時間後から本剤を除去するまで平均０．３０ｎｇ／ｍＬの定常血漿中濃度を保ち、除去後は速やかに消失している。
ニトロダームＴＴＳ２５ｍｇ貼付時の血漿中ニトログリセリン濃度（平均±Ｓ．Ｅ．、ｎ＝１２）

健康成人にニトロダームＴＴＳ２５ｍｇ１枚又は２枚を２４時間貼付したとき、その定常血漿中ニトログリセリン濃度には用量依存性が認められている。
１６．１．２　反復貼付
健康成人にニトロダームＴＴＳ２５ｍｇ１枚又は２枚を２４時間ごとに貼り替え、４～５日間連続貼付したとき、貼り替えによる血漿中ニトログリセリン濃度の変化は認められず、蓄積性も認められていない。
同様に、１０日間連続貼付したときも、血漿中ニトログリセリン濃度に蓄積性を認めていない（外国人のデータ）。

１７．１　有効性及び安全性に関する試験
１７．１．１　国内臨床試験
労作狭心症患者１３例（解析対象例数）を対象に本剤１２．５ｍｇ／５ｃｍ２（７例）と２５ｍｇ／１０ｃｍ２（６例）を封筒法無作為割付けにより２群に分け、ｓｙｍｐｔｏｍｅ‐ｌｉｍｉｔｅｄ多段階エルゴメータ負荷試験を用いて、本剤の狭心症に対する効果と持続性ならびに連用効果を比較検討した結果、本剤２５ｍｇ／１０ｃｍ２群は、２４時間の持続効果が期待でき、安全性も比較的高く、臨床的に有用であると考えられた。
副作用発現率は、３０．８％（４／１３例）であった。主な副作用は、発赤・皮膚刺激２例、頭痛・頸部のはる感じ１例、倦怠感１例であった。
１７．１．２　国内臨床試験
労作狭心症患者１３例（解析対象例数）を対象に本剤２５ｍｇ／１０ｃｍ２（６例）、５０ｍｇ／２０ｃｍ２（７例）及びプラセボを１回貼付し、それぞれ貼付前、貼付後に運動試験を施行し、プラセボ貼付運動試験成績と比較検討した結果、本剤は１回貼付後２４時間まで安定した血漿ニトログリセリン濃度を維持し、労作狭心症患者の運動耐容能を改善することが示され、臨床的に有用であると考えられた。
副作用発現率は、５０ｍｇ／２０ｃｍ２群で４４．４％（４／９例）であった。主な副作用は、軽度の紅斑１例、頭痛３例であった。
１７．１．３　国内臨床試験
労作性狭心症患者６例（解析対象例数）を対象に本剤２５ｍｇ／１０ｃｍ２及びプラセボを貼付後最長７２時間にわたり２４時間毎に運動負荷を行うことによる効果持続時間について検討した結果、本剤貼付後の運動耐容時間は貼付後２４、４８及び７２時間とも観察期に比べ有意に延長した。
副作用発現率は、１４．３％で７例中１例に頭痛が認められた。
１７．１．４　国内臨床試験
労作・安静狭心症及び異型狭心症患者１４例（解析対象例数）を対象に長時間連続記録心電図法を用いた試験した結果、本剤の貼付により、発作のみならず心電図上の虚血性ＳＴ偏位も改善することが確認されていることから本剤は有用であると考えられた。
副作用発現率は、４２．９％（６／１４例）であった。主な副作用は、頭痛・頭重感２例、耳鳴り１例、全身発疹２例、掻痒感１例であった。
１７．１．５　国内一般臨床試験
発作回数、硝酸剤消費量、運動能力、心電図所見等を指標とした狭心症に対する全般改善度は５９．１％（１１４／１９３例）であった。
また、二重盲検比較試験において本剤の有用性が認められている。

１８．１　作用機序
ニトロ化合物は、代謝又は非酵素的に分解され、分子内から一酸化窒素（ＮＯ）を遊離する。
ＮＯは血管平滑筋の細胞質に存在する可溶性グアニル酸シクラーゼを活性化することによって細胞内のサイクリックＧＭＰ（ｃＧＭＰ）を増加させる。これによりｃＧＭＰ依存性プロテインキナーゼが活性化され、細胞内の多くのタンパク質がリン酸化又は脱リン酸化されるが、それらの総合的結果として血管平滑筋の弛緩がもたらされる。
１８．２　実験的に誘発した心電図上のＳＴ偏位に対する作用
１８．２．１　ラットにおいて、ニトロダームＴＴＳ（５０ｍｇ／２０ｃｍ２）貼付１、２４、４８時間後にて、ｖａｓｏｐｒｅｓｓｉｎ投与によりもたらされる心虚血性変化（ＳＴ下降）に対して抑制効果が認められている。
１８．２．２　イヌにおけるニトロダームＴＴＳ２５ｍｇ貼付２時間後に冠状動脈結紮を行った試験にて、心虚血性変化（ＳＴ上昇）の抑制がみられている。
１８．３　ＡｎｇｉｏｔｅｎｓｉｎＩＩ誘発冠血管収縮に対する作用
イヌにおいて、ニトロダームＴＴＳ２５ｍｇ貼付１、２時間後にａｎｇｉｏｔｅｎｓｉｎＩＩを投与したとき、冠血流量の減少、左心房圧の上昇及び平均血圧の上昇の抑制がみられ、剥離３０分後のａｎｇｉｏｔｅｎｓｉｎＩＩ投与後の反応では、貼付前の値に回復する傾向がみられている。
１８．４　血行動態に及ぼす影響
イヌにおいて、ニトロダームＴＴＳ２５ｍｇ１枚の貼付は、収縮期血圧を低下させ、拡張期血圧、平均血圧及び左心房圧を低下させる傾向がみられている。
１８．５　耐性発現試験
イヌにおいて、ニトログリセリン静脈内投与時の血行動態変化（収縮期血圧、拡張期血圧、平均血圧の下降及び心拍数の上昇）には、ニトロダームＴＴＳ２５ｍｇを１日１回１４日間連続貼付後に、ある程度の減弱がみられている。
しかしながら、ニトロダームＴＴＳ２５ｍｇを１日１回１４日間連続貼付したのち、１５日目に本剤貼付２時間後に冠状動脈結紮を行った試験では、心虚血性変化（ＳＴ上昇）抑制作用の減弱は認められておらず、耐性の傾向はうかがわれていない。

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サンファーマ

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