ミリステープ５ｍｇ

禁忌

２．１．　重篤な低血圧又は心原性ショックの患者［血管拡張作用により、さらに血圧を低下させ、症状を悪化させるおそれがある］〔９．１．１参照〕。
２．２．　閉塞隅角緑内障の患者［眼圧を上昇させるおそれがある］。
２．３．　頭部外傷又は脳出血の患者［頭蓋内圧を上昇させるおそれがある］。
２．４．　高度貧血の患者［血圧低下により貧血症状（めまい、立ちくらみ等）を悪化させるおそれがある］。
２．５．　硝酸・亜硝酸エステル系薬剤に対し過敏症の既往歴のある患者。
２．６．　ホスホジエステラーゼ５阻害作用を有する薬剤投与中（シルデナフィルクエン酸塩、バルデナフィル塩酸塩水和物、タダラフィル）又はグアニル酸シクラーゼ刺激作用
を有する薬剤投与中（リオシグアト）の患者〔１０．１参照〕。

効能・効果

狭心症、急性心不全（慢性心不全の急性増悪期を含む）。
（効能又は効果に関連する注意）
本剤は狭心症の発作緩解を目的とした治療には不適であるので、このような目的のためには速効性の硝酸・亜硝酸エステル系薬剤を使用すること。

用法・用量

通常、成人は１回１枚（ニトログリセリンとして５ｍｇ）を１日２回、１２時間ごとに胸部、上腹部、背部、上腕部又は大腿部のいずれかに貼付する。なお、症状により適宜増減する。

合併症・既往歴等のある患者

８．１．　狭心症に対し本剤を用いる場合には、次の事項に留意すること。
・　狭心症に対し本剤を用いる場合には、本剤の投与に際しては、症状及び経過を十分に観察し、狭心症発作が増悪するなど効果が認められない場合には他の療法に切りかえること。
・　狭心症に対し本剤を用いる場合には、硝酸・亜硝酸エステル系薬剤を使用中の患者で、急に投与を中止したとき症状が悪化した症例が報告されているので、休薬を要する場合には他剤との併用下で徐々に投与量を減じること。また、患者に医師の指示なしに使用を中止しないよう注意すること。
８．２．　心不全の急性期に対し本剤を用いる場合には、必ず血行動態指標（血圧、心拍数等）を観察しながら行うこと。
８．３．　本剤の貼付により過度の血圧低下が起こった場合には、本剤を剥離し、下肢の挙上あるいは昇圧剤の投与等、適切な処置を行うこと。
８．４．　起立性低血圧を起こすことがあるので注意すること。
８．５．　本剤の投与開始時には、他の硝酸・亜硝酸エステル系薬剤と同様に血管拡張作用により頭痛等の副作用を起こすことがあるので、このような場合には鎮痛剤を投与するか、減量又は投与中止するなど適切な処置を行うこと。また、これらの副作用のために注意力、集中力、反射運動能力等の低下が起こることがあるので、このような場合には、自動車の運転等の危険を伴う機械の操作に従事させないよう十分に注意すること。
８．６．　本剤の貼付により皮膚症状を起こすことがあるので、このような場合には、貼付部位を変更しステロイド軟膏等を投与するか投与中止するなど適切な処置を行うこと。
９．１．１．　低血圧＜重篤な低血圧を除く＞の患者：血管拡張作用により、さらに血圧を低下させるおそれがある〔２．１参照〕。
９．１．２．　原発性肺高血圧症の患者：心拍出量が低下し、ショックを起こすおそれがある。
９．１．３．　閉塞性肥大型心筋症の患者：心室内圧較差の増強をもたらし、症状を悪化させるおそれがある。

相互作用

１０．１．　併用禁忌：１）．　ホスホジエステラーゼ５阻害作用を有する薬剤（シルデナフィルクエン酸塩＜バイアグラ、レバチオ＞、バルデナフィル塩酸塩水和物＜レビトラ＞、タダラフィル＜シアリス、アドシルカ、ザルティア＞）〔２．６参照〕［併用により、降圧作用を増強することがあるので、本剤投与前にホスホジエステラーゼ５阻害作用を有する薬剤を服用していないことを十分確認し、また、本剤投与中及び投与後においてホスホジエステラーゼ５阻害作用を有する薬剤を服用しないよう十分注意すること（本剤はｃＧＭＰの産生を促進し、一方、ホスホジエステラーゼ５阻害作用を有する薬剤はｃＧＭＰの分解を抑制することから、両剤の併用によりｃＧＭＰの増大を介する本剤の降圧作用が増強する）］。
２）．　グアニル酸シクラーゼ刺激作用を有する薬剤（リオシグアト＜アデムパス＞）〔２．６参照〕［併用により、降圧作用を増強することがあるので、本剤投与前にグアニル酸シクラーゼ刺激作用を有する薬剤を服用していないことを十分確認し、また、本剤投与中及び投与後においてグアニル酸シクラーゼ刺激作用を有する薬剤を服用しないよう十分注意すること（本剤とグアニル酸シクラーゼ刺激作用を有する薬剤は、ともにｃＧＭＰの産生を促進することから、両剤の併用によりｃＧＭＰの増大を介する本剤の降圧作用が増強する）］。
１０．２．　併用注意：１）．　降圧作用及び血管拡張作用を有する薬物（Ｃａ拮抗剤、ＡＣＥ阻害剤、β遮断剤、利尿剤、三環系抗うつ剤、メジャートランキライザー等）［血圧低下が増強されることがある（血圧低下作用が相加的に増強される）］。
２）．　他の硝酸・亜硝酸エステル系薬剤［頭痛・血圧低下等の副作用が増強されることがある（血管拡張作用が増強される）］。
３）．　非ステロイド性抗炎症剤（アスピリン等）［本剤の作用が減弱されるおそれがある（プロスタグランジンＩ２等の合成が阻害され、血管拡張作用が減弱される可能性がある）］。
４）．　アルコール摂取［血圧低下が増強されることがある（血圧低下作用が相加的に増強される）］。

副作用

次の副作用があらわれることがあるので、観察を十分に行い、異常が認められた場合には投与を中止するなど適切な処置を行うこと。

１１．２．　その他の副作用
１）．　循環器：（１～５％未満）動悸、血圧低下、（１％未満）めまい、熱感、起立性低血圧、心拍出量低下、徐脈。
２）．　精神神経系：（５％以上）頭痛（１０．１％）、（１～５％未満）頭重。
３）．　消化器：（１％未満）悪心・嘔吐。
４）．　皮膚（貼付部位）：（５％以上）皮膚かゆみ、発赤、（１～５％未満）かぶれ、皮膚刺激感、（１％未満）発疹。
５）．　その他：（１％未満）全身倦怠感、口渇。

高齢者

患者の状態を観察しながら慎重に投与すること（本剤は、主として肝臓で代謝されるが、高齢者では一般に肝機能が低下していることが多いため、高い血中濃度が持続し、血圧低下等が発現するおそれがある）。

授乳婦

妊婦又は妊娠している可能性のある女性には、治療上の有益性が危険性を上回ると判断される場合にのみ投与すること。
治療上の有益性及び母乳栄養の有益性を考慮し、授乳の継続又は中止を検討すること（動物実験（ラット）で乳汁中への移行が報告されている）。

小児等

小児等を対象とした臨床試験は実施していない。

適用上の注意

１４．１．　薬剤交付時の注意自動体外式除細動器（ＡＥＤ）の妨げにならないように貼付部位を考慮するなど、患者、その家族等に指導することが望ましい。
１４．２．　薬剤貼付時の注意１４．２．１．　開封後は直ちに使用すること。
１４．２．２．　皮膚刺激を避けるため、毎日貼付部位を変えること。ただし、足底部への貼付は避けること。
１４．２．３．　創傷面に使用しないこと。
１４．２．４．　本剤は電気抵抗が大きいので、心電図測定、電気除細動等の妨げにならないよう貼付部位を考慮すること。
１４．３．　保管時の注意１４．３．１．　直射日光や高温の場所を避けて保存すること。
１４．３．２．　小児の手の届かない所に保存するよう注意すること。

その他の注意

１５．１．　臨床使用に基づく情報１５．１．１．　本剤使用中に本剤又は他の硝酸・亜硝酸エステル系薬剤に対し耐薬性を生じ、作用が減弱することがある（なお、労作狭心症に対するコントロールされた外国の臨床試験成績によると、休薬時間を置くことにより、耐薬性が軽減できたとの報告がある）。
１５．１．２．　硝酸・亜硝酸エステル系薬剤の投与によって、メトヘモグロビン血症があらわれたとの報告がある。
１５．１．３．　硝酸・亜硝酸エステル系薬剤の投与によって、低酸素血症があらわれたとの報告がある。

１６．１　血中濃度
１６．１．１　単回投与
健康な成人男子（２０例）に本剤を１２時間貼付したときのニトログリセリン血漿中濃度を添付文書の図に示した。

１７．１　有効性及び安全性に関する試験
１７．１．１　国内第ＩＩ相／第ＩＩＩ相試験（ニトログリセリン貼付剤（剤形サイズ変更前））
〈狭心症〉
（１）１９２例において５９．４％（１１４／１９２例）の有効率が得られ、運動耐容能の改善、狭心発作回数の減少、患者の印象等の自覚症状の改善が認められた。
（２）本剤を１回１枚１日２回、２週間連続貼付し、運動耐容能を指標とした試験において、第１日目に得られた効果は１４日目まで持続した。また、狭心発作回数を指標とした長期投与（１２週間）試験において、１２週まで効果の持続が確認された。
〈急性心不全（慢性心不全の急性増悪期を含む）〉
（３）１１９例において４５．４％（５４／１１９例）の有効率が得られ、肺動脈楔入圧等の心臓に対する前負荷の持続的な軽減及び呼吸困難等の自覚症状の改善が認められた。

１８．１　作用機序
ニトログリセリンは直接血管平滑筋に作用し、低用量では静脈の、高用量では静脈及び動脈の拡張作用を示すとされている。その機序として、ニトログリセリンが細胞内で一酸化窒素に変換され、グアニル酸シクラーゼを介してｃＧＭＰを増加することにより、細胞外へカルシウムが排出されること及び収縮蛋白のカルシウム感受性が低下することなどが考えられている。
１８．２　血圧、心拍数、ダブルプロダクトに対する作用（麻酔ラット、１枚８時間貼付）
降圧効果は貼付開始後３０分から発現し、８時間持続した。また、心拍数は減少傾向を示し、ダブルプロダクトは貼付開始１時間から７．５時間まで有意に減少した。
１８．３　血行動態に対する作用（麻酔開胸犬、５枚５時間貼付）
静脈還流量の減少（心臓に対する前負荷の軽減）及び全末梢血管抵抗の増加抑制（後負荷の軽減）を示した。
一方、心臓、腎臓、脳等の重要臓器の血流低下は認められなかった。
１８．４　冠血管収縮抑制作用（麻酔開胸犬、５枚２時間貼付）
アンジオテンシンＩＩ誘発による冠血流量の減少及び左房圧の上昇が抑制された。

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