ヌーカラ皮下注１００ｍｇシリンジ

禁忌

本剤の成分に対し過敏症の既往歴のある患者。

効能・効果

１）．　気管支喘息（既存治療によっても喘息症状をコントロールできない難治の患者に限る）。
２）．　既存治療で効果不十分な好酸球性多発血管炎性肉芽腫症。
３）．　＊鼻茸を伴う慢性副鼻腔炎（既存治療で効果不十分な患者に限る）。
＊）最適使用推進ガイドライン対象。
（効能又は効果に関連する注意）
５．１．　〈気管支喘息〉高用量の吸入ステロイド薬とその他の長期管理薬を併用しても、全身性ステロイド薬の投与等が必要な喘息増悪をきたす患者に本剤を追加して投与すること。
５．２．　〈気管支喘息〉投与前の血中好酸球数が多いほど本剤の気管支喘息増悪発現に対する抑制効果が大きい傾向が認められており、また、データは限られているが、気管支喘息で投与前の血中好酸球数が少ない患者では、十分な気管支喘息増悪抑制効果が得られない可能性があるので、本剤の作用機序及び臨床試験で認められた投与前の血中好酸球数と有効性の関係を十分に理解し、患者の血中好酸球数を考慮した上で、適応患者の選択を行うこと〔１７．１．１、１７．１．２参照〕。
５．３．　〈気管支喘息〉本剤は既に起きている気管支喘息の発作や症状を速やかに軽減する薬剤ではないので、急性の発作に対しては使用しないこと。
５．４．　〈好酸球性多発血管炎性肉芽腫症〉過去の治療において、全身性ステロイド薬による適切な治療を行っても、効果不十分な場合に、本剤を上乗せして投与を開始すること。
５．５．　〈鼻茸を伴う慢性副鼻腔炎〉本剤は全身性ステロイド薬、手術等ではコントロールが不十分な患者に用いること〔１７．１．４参照〕。

用法・用量

〈気管支喘息〉
通常、成人及び１２歳以上の小児にはメポリズマブ（遺伝子組換え）として１回１００ｍｇを４週間ごとに皮下に注射する。
〈好酸球性多発血管炎性肉芽腫症〉
通常、成人にはメポリズマブ（遺伝子組換え）として１回３００ｍｇを４週間ごとに皮下に注射する。
〈鼻茸を伴う慢性副鼻腔炎〉
通常、成人にはメポリズマブ（遺伝子組換え）として１回１００ｍｇを４週間ごとに皮下に注射する。
（用法及び用量に関連する注意）
７．１．　〈好酸球性多発血管炎性肉芽腫症〉本剤とシクロホスファミドを併用投与した場合の安全性は確認されていない〔１７．１．３参照〕。
７．２．　〈鼻茸を伴う慢性副鼻腔炎〉本剤による治療反応は、通常投与開始から２４週までには得られるため、２４週までに治療反応が得られない場合は、漫然と投与を続けないよう注意すること。

合併症・既往歴等のある患者

８．１．　本剤の投与は、適応疾患の治療に精通している医師のもとで行うこと。
８．２．　本剤はヒトインターロイキン－５（ＩＬ－５）と結合し、ＩＬ－５の機能を阻害することにより血中好酸球数を減少させるが、好酸球は一部の寄生虫（蠕虫）感染に対する免疫応答に関与している可能性があるので、患者が本剤投与中に蠕虫類感染し、抗蠕虫薬による治療が無効な場合には、本剤投与の一時中止を考慮すること〔９．１．１参照〕。
８．３．　長期ステロイド療法を受けている患者において、本剤投与開始後にステロイド薬を急に中止しないこと（ステロイド薬の減量が必要な場合には、医師の管理下で徐々に行うこと）。
８．４．　本剤の投与期間中に喘息に関連した事象及び喘息の悪化が現れることがある。
本剤の投与開始後に喘息症状がコントロール不良であったり、悪化した場合には、医師の診察を受けるよう患者に指導すること。
８．５．　本剤の投与によって合併する他の好酸球関連疾患の症状が変化する可能性があり、当該好酸球関連疾患に対する適切な治療を怠った場合、症状が急激に悪化し、喘息等では死亡に至るおそれもある。本剤の投与中止後の疾患管理も含めて、本剤投与中から、合併する好酸球関連疾患を担当する医師と適切に連携すること。患者に対して、医師の指示なく、合併する他の好酸球関連疾患に対する治療内容を変更しないよう指導すること。
８．６．　本剤の投与開始にあたっては、医療施設において、必ず医師によるか、医師の直接の監督の下で投与を行うこと。自己投与の適用については、医師がその妥当性を慎重に検討し、十分な教育訓練を実施した後、本剤投与による危険性と対処法について患者又はその保護者が理解し、患者又はその保護者自ら確実に投与できることを確認した上で、医師の管理指導の下で実施すること。自己投与の適用後、本剤による副作用が疑われる場合や自己投与の継続が困難な状況となる可能性がある場合には、直ちに自己投与を中止し医療施設に連絡するよう患者又はその保護者に指導し、医師の管理下で慎重に観察するなど適切な処置を行うこと。また、使用済みの注射器を再使用しないように患者又はその保護者に注意を促し、安全な廃棄方法について指導すること。
９．１．１．　蠕虫類に感染している患者：本剤投与開始前に蠕虫感染を治療すること〔８．２参照〕。

副作用

次の副作用があらわれることがあるので、観察を十分に行い、異常が認められた場合には投与を中止するなど適切な処置を行うこと。

重大な副作用

１１．１．　重大な副作用
アナフィラキシー（頻度不明）。

１１．２．　その他の副作用
１）．　過敏症：（１％以上５％未満）過敏症反応（蕁麻疹、血管性浮腫、発疹、気管支痙攣、低血圧）。
２）．　感染症：（１％未満）下気道感染症、咽頭炎、尿路感染。
３）．　精神神経系：（５％以上）頭痛。
４）．　呼吸器：（１％未満）鼻閉。
５）．　胃腸障害：（１％未満）上腹部痛。
６）．　皮膚：（１％未満）湿疹。
７）．　筋骨格系：（１％未満）背部痛。
８）．　全身障害：（１％未満）発熱。
９）．　投与部位：（５％以上）注射部位反応（疼痛、紅斑、腫脹、そう痒、灼熱感）。

高齢者

一般に、生理機能が低下している。

授乳婦

妊婦又は妊娠している可能性のある女性には、治療上の有益性が危険性を上回ると判断される場合にのみ投与すること（サルではメポリズマブが胎盤を通過することが報告されている）。
治療上の有益性及び母乳栄養の有益性を考慮し、授乳の継続又は中止を検討すること（サルではメポリズマブが乳汁中へわずかに移行することが報告されている）。

小児等

９．７．１．　〈気管支喘息〉気管支喘息の６歳未満の小児等を対象とした臨床試験は実施していない。
９．７．２．　〈好酸球性多発血管炎性肉芽腫症、鼻茸を伴う慢性副鼻腔炎〉好酸球性多発血管炎性肉芽腫症の小児等、鼻茸を伴う慢性副鼻腔炎の小児等を対象とした臨床試験は実施していない。

取扱い上の注意

１４．１．　薬剤交付時の注意患者又はその保護者には本剤に添付の使用説明書を渡し、使用方法を指導すること。
１４．２．　薬剤投与前の注意１４．２．１．　投与前に室温で最低３０分放置する。
１４．２．２．　開封後、８時間以内に投与する（８時間以内に投与しなかった場合は廃棄する）。
１４．３．　薬剤投与時の注意１４．３．１．　〈効能共通〉注射部位は上腕部、大腿部又は腹部とすること。
１４．３．２．　〈効能共通〉本剤は１回使用の製剤であり、１回に全量を使用し再使用
しないこと。使用後は針が格納されるため、分解しないこと。
１４．３．３．　〈好酸球性多発血管炎性肉芽腫症〉好酸球性多発血管炎性肉芽腫症の場合、１００ｍｇずつ３ヵ所に分けて投与し、各注射部位は５ｃｍ以上離すこと。
凍結を避けて保存すること。冷蔵庫から取り出した場合は、室温（３０℃以下）で外箱に入れたまま保存し、７日以内に使用すること。また、外箱開封後は遮光して保存すること。

１６．１　血中濃度
１６．１．１　健康成人
健康成人にヌーカラ皮下注１００ｍｇシリンジ及びヌーカラ皮下注１００ｍｇペンをそれぞれ単回皮下投与した時の血漿中メポリズマブ濃度推移を添付文書の図１に、薬物動態パラメータを表１に示す（外国人データ）。
図１　健康成人にメポリズマブ１００ｍｇを単回皮下投与した時の血漿中メポリズマブ濃度推移（平均値）

表１　健康成人にメポリズマブ１００ｍｇを単回皮下投与した時の薬物動態パラメータ
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１６．１．２　重症喘息患者
（１）成人及び１２歳以上の小児
重症喘息患者にメポリズマブ１００ｍｇを４週間ごとに皮下投与した時の定常状態における薬物動態パラメータの母集団薬物動態解析に基づく推定値を表２に示す。
表２　重症喘息患者にメポリズマブ１００ｍｇを皮下投与した時の定常状態における薬物動態パラメータ（母集団薬物動態解析に基づく推定値）
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（２）６歳以上１２歳未満の小児
６～１１歳の小児重症喘息患者にメポリズマブ４０ｍｇ又は１００ｍｇ注）を４週間ごとに皮下投与した時の薬物動態パラメータの母集団薬物動態解析に基づく推定値を表３に示す。
表３　６～１１歳の小児重症喘息患者にメポリズマブ４０ｍｇ又は１００ｍｇを皮下投与した時の薬物動態パラメータ（母集団薬物動態解析に基づく推定値）
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１６．１．３　好酸球性多発血管炎性肉芽腫症患者
好酸球性多発血管炎性肉芽腫症患者にメポリズマブ３００ｍｇを４週間ごとに皮下投与した時の定常状態における血漿中メポリズマブ濃度を表４に示す。
表４　好酸球性多発血管炎性肉芽腫症患者にメポリズマブ３００ｍｇを皮下投与した時の定常状態における血漿中メポリズマブ濃度（μｇ／ｍＬ）
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１６．１．４　鼻茸を伴う慢性副鼻腔炎患者
鼻茸を伴う慢性副鼻腔炎患者にメポリズマブ１００ｍｇを４週間ごとに皮下投与した時の定常状態における薬物動態パラメータの母集団薬物動態解析に基づく推定値を表５に示す。
表５　鼻茸を伴う慢性副鼻腔炎患者にメポリズマブ１００ｍｇを皮下投与した時の定常状態における薬物動態パラメータ（母集団薬物動態解析に基づく推定値）
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１６．１．５　相対的バイオアベイラビリティ
健康成人にヌーカラ皮下注１００ｍｇシリンジ、ヌーカラ皮下注１００ｍｇペン及び凍結乾燥注射剤１００ｍｇをそれぞれ単回皮下投与した。その結果、ヌーカラ皮下注１００ｍｇシリンジ及びヌーカラ皮下注１００ｍｇペンの最高血漿中濃度（Ｃｍａｘ）及び最終測定時点までの血漿中濃度－時間曲線下面積（ＡＵＣ０－ｔ）の凍結乾燥注射剤１００ｍｇに対する比（９０％信頼区間）は表６の通りであり、９０％信頼区間はいずれも生物学的同等性の基準である０．８～１．２５の範囲内であった（外国人データ）。
表６　健康成人にヌーカラ皮下注１００ｍｇシリンジ、ヌーカラ皮下注１００ｍｇペンを単回皮下投与した時の凍結乾燥注射剤１００ｍｇに対する薬物動態パラメータの比
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１６．２　吸収
健康成人にメポリズマブ２５０ｍｇ注）を上腕部に単回皮下投与した時の絶対的バイオアベイラビリティは７５％（９０％信頼区間：６５．６、８６．４）であった。上腕部、大腿部又は腹部に単回皮下投与した時、投与部位間の絶対的バイオアベイラビリティの差は小さかった（外国人データ）。
１６．４　代謝
メポリズマブはヒト化ＩｇＧ１モノクローナル抗体であり、体内に広く分布する蛋白質分解酵素で分解されると推定される。
注）本剤の承認用量は気管支喘息では成人及び１２歳以上の小児で１００ｍｇ、６歳以上１２歳未満の小児で４０ｍｇ、鼻茸を伴う慢性副鼻腔炎では１００ｍｇ、好酸球性多発血管炎性肉芽腫症では３００ｍｇである。

１７．１　有効性及び安全性に関する試験
〈気管支喘息〉
１７．１．１　国際共同第ＩＩＩ相試験（成人及び１２歳以上の小児）
１２歳以上の重症喘息患者（高用量の吸入ステロイド薬及びその他の長期管理薬を併用しているが喘息増悪をきたす患者で、血中好酸球数が試験開始時に１５０／μＬ以上の患者、又は過去１２ヵ月間に３００／μＬ以上が認められた患者）５７６例（日本人患者５０例を含む）を対象にメポリズマブ凍結乾燥注射剤を用いて実施したプラセボ対照二重盲検比較試験において、既存治療に上乗せしてメポリズマブ１００ｍｇを４週間ごとに皮下投与した時の３２週間の投与期間における喘息増悪（全身性ステロイド薬による治療、入院、又は救急外来受診を必要とする喘息症状の悪化）の頻度を評価した。その結果、喘息増悪の頻度はメポリズマブ１００ｍｇ群において０．８３回／年、プラセボ群において１．７４回／年であり、メポリズマブ１００ｍｇ群はプラセボ群に比し有意に増悪頻度が少なかった（表１）。また、組入れ時及び投与開始時における血中好酸球数別の部分集団解析結果は表２及び表３の通りであった。［５．２参照］
本試験の治験薬投与期間における副作用発現頻度は、メポリズマブ１００ｍｇ群で２０％（３９／１９４例）であった。主な副作用は、注射部位反応７％（１４／１９４例）、頭痛４％（８／１９４例）及び疲労２％（４／１９４例）であった。
表１　喘息増悪の頻度
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表２　組入れ時（投与開始１～６週間前）における血中好酸球数別の喘息増悪の頻度
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表３　投与開始時における血中好酸球数別の喘息増悪の頻度
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１７．１．２　国際共同第ＩＩ相試験（６歳以上１２歳未満の小児）
６～１１歳の小児重症喘息患者（高用量の吸入ステロイド薬及びその他の長期管理薬を併用しているが喘息増悪をきたす患者で、血中好酸球数が試験開始時に１５０／μＬ以上の患者、又は過去１２ヵ月間に３００／μＬ以上が認められた患者）３６例（日本人患者７例を含む）を対象に実施した非対照非盲検試験において、既存治療に上乗せしてメポリズマブ凍結乾燥注射剤注１）を４週間ごとに１２週間皮下投与した。８週間の休薬後、３０例（日本人患者７例を含む）を対象にメポリズマブ凍結乾燥注射剤注２）を５２週間皮下投与した。５２週間の投与期間における喘息増悪（全身性ステロイド薬による治療、入院、又は救急外来受診を必要とする喘息症状の悪化）の頻度（回／年［９５％信頼区間］）は、試験開始前１２ヵ月間の発現回数（平均値）注３）３．５回／年に対して１．０９回／年［０．６３、１．８９］であった。［５．２参照］
５２週間の投与期間における副作用発現頻度は、メポリズマブ凍結乾燥注射剤群全体で２７％（８／３０例）であった。主な副作用は、頭痛１３％（４／３０例）、上腹部痛１０％（３／３０例）及び発熱７％（２／３０例）であった注２）。
注１）初回投与時に体重が４０ｋｇ未満の患者（２６例）に対してはメポリズマブ凍結乾燥注射剤４０ｍｇを、４０ｋｇ以上の患者（１０例）に対してはメポリズマブ凍結乾燥注射剤１００ｍｇを投与した。なお、本剤の承認用量は６歳以上１２歳未満の小児では４０ｍｇである。
注２）８週間の休薬後に体重が４０ｋｇ未満の患者（１６例）に対してはメポリズマブ凍結乾燥注射剤４０ｍｇを、４０ｋｇ以上の患者（１０例）に対してはメポリズマブ凍結乾燥注射剤１００ｍｇを投与した。ただし、来院ごとに体重を測定し、体重が４０ｋｇを超えた患者（４例）には、以降の投与量を１００ｍｇとした。
注３）全身性ステロイド薬による治療を必要とする喘息増悪の回数と定義した。
〈好酸球性多発血管炎性肉芽腫症〉
１７．１．３　国際共同第ＩＩＩ相試験（１８歳以上の成人）
１８歳以上の再燃又は難治性の好酸球性多発血管炎性肉芽腫症患者１３６例（日本人患者６例を含む）を対象にメポリズマブ凍結乾燥注射剤を用いて実施したプラセボ対照二重盲検比較試験において、経口ステロイド薬（プレドニゾロン換算で７．５～５０ｍｇ／日）注１）に追加注２）してメポリズマブ３００ｍｇを４週間ごとに５２週間皮下投与した。その結果、プラセボ群に比べメポリズマブ３００ｍｇ群で累積寛解維持期間が有意に長く（表４）、また投与３６週時及び４８週時の両時点において寛解状態にあった症例の割合は有意に高かった（表５）。投与期間最後の４週間における経口ステロイド薬の平均１日用量は、メポリズマブ３００ｍｇ群でプラセボ群よりも有意に低く、０ｍｇとなった症例はメポリズマブ３００ｍｇ群１８％（１２／６８例）、プラセボ群３％（２／６８例）であった。［７．１参照］
本試験の治験薬投与期間及び後観察期間（８週間）における副作用発現頻度は、メポリズマブ３００ｍｇ群で５１％（３５／６８例）であった。主な副作用は、注射部位反応１０％（７／６８例）、頭痛７％（５／６８例）、無力症及び気道感染各６％（各４／６８例）であった。
注１）経口ステロイド薬は、医師の判断で投与開始４週以降に適宜減量することと設定した。
注２）免疫抑制剤（シクロホスファミドを除く）は、併用可能とされた。
表４　累積寛解維持期間
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表５　投与３６週時及び４８週時の両時点で寛解状態であった症例の割合
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〈鼻茸を伴う慢性副鼻腔炎〉
１７．１．４　国際共同第ＩＩＩ相試験（１８歳以上の成人）
手術又は全身性ステロイド薬の投与によっても効果不十分注１）な、１８歳以上の鼻茸を伴う慢性副鼻腔炎患者１６３例（日本人患者８５例を含む）を対象にメポリズマブ液剤を用いて実施したプラセボ対照二重盲検比較試験において、標準治療注２）に追加してメポリズマブ１００ｍｇを４週間ごとに５２週間皮下投与した。主要評価項目（ｃｏ‐ｐｒｉｍａｒｙ　ｅｎｄｐｏｉｎｔ）のうち、投与５２週時の鼻茸スコアのベースラインからの変化量ではメポリズマブ１００ｍｇ群とプラセボ群との対比較において統計学的な有意差は認められなかったが、投与５２週時の直前４週間における鼻閉ＶＡＳ症状スコアの平均値のベースラインからの変化量については統計学的に有意な差が認められた。投与５２週時の有効性評価項目の結果を表６に示す。［５．５参照］
５２週間の投与期間における副作用発現頻度は、メポリズマブ１００ｍｇ群で３％（２／８０例）であった。すべての副作用の発現頻度は２％未満（１／８０例）であり、頭痛、顔面痛、疼痛、咳嗽、発声障害、口腔咽頭痛、アラニンアミノトランスフェラーゼ増加、骨痛であった。
注１）鼻手術歴を有する、及び／又は鼻茸の治療のため過去２年以内に３日以上連続の全身性ステロイド薬投与がある、及び／又は全身性ステロイド薬に対する医学的禁忌／不耐性がある患者で、両側鼻茸スコアが５以上（各鼻腔スコアは２以上）、かつ鼻閉ＶＡＳ症状スコアが５を超える。加えて、ＪＥＳＲＥＣスコア１１以上であること、血中好酸球数が２％超５％以下であると確認された患者については気管支喘息、アスピリン不耐症又は非ステロイド性抗炎症薬アレルギーの合併が必要であり、血中好酸球数が５％超の患者についてはＣＴ陰影が篩骨洞≧上顎洞の場合、前出の合併を必要としない。
注２）各国の診療方針に応じて、鼻腔内ステロイド（ＩＮＣＳ）、生理食塩液による鼻腔内洗浄、全身性ステロイド薬及び／又は抗生物質の短期投与等
表６　投与５２週時におけるベースラインからの変化量の調整平均及び群間差
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１８．１　作用機序
メポリズマブはヒトインターロイキン‐５（ＩＬ‐５）に対して特異的に結合し、好酸球の細胞表面に発現しているＩＬ‐５受容体α鎖へのＩＬ‐５結合を阻害することにより、ＩＬ‐５の好酸球増殖作用を抑制する。
１８．２　好酸球に対する作用
メポリズマブの投与により、カニクイザルのアスカリス抗原誘発喘息モデルにおいて血中及び気管支肺胞洗浄液中の好酸球数が減少した。メポリズマブの投与により、重症喘息患者において血中好酸球数及び誘発喀痰中好酸球比率が減少した。また、メポリズマブの投与により、好酸球性多発血管炎性肉芽腫症患者及び鼻茸を伴う慢性副鼻腔炎患者において血中好酸球数が減少した。

製造販売会社

ＧＳＫ

販売会社