エクストラニール腹膜透析液

禁忌

２．１．　トウモロコシデンプン由来物質に対し過敏症の既往のある患者。
２．２．　糖原病の患者［マルターゼが欠損していることがあり、イコデキストリンの分解物であるマルトース等の血中濃度が上昇するおそれがある］。
２．３．　横隔膜欠損のある患者［胸腔へ移行し、呼吸困難が誘発されるおそれがある］。
２．４．　腹部挫滅傷又は腹部熱傷のある患者［挫滅傷又は熱傷の治癒を妨げるおそれがある］。
２．５．　高度腹膜癒着のある患者［腹膜の透過効率が低下しているため、期待する透析効果が得られないおそれがある］。
２．６．　尿毒症に起因する以外の出血性素因のある患者［出血により蛋白喪失が亢進し、全身状態が悪化するおそれがある］。
２．７．　乳酸代謝障害の疑いのある患者［乳酸アシドーシスが誘発されるおそれがある］。

効能・効果

慢性腎不全患者における腹膜透析。
（効能又は効果に関連する注意）
５．１．　本剤及びブドウ糖含有腹膜透析液それぞれの貯留時間と除水量の関係を十分理解し、透析液を選択及び処方すること。ただし、本剤の使用は１日１回のみである〔１８．参照〕。
５．２．　ＣＡＰＤ用腹膜透析液における用法及び用量の範囲で適正に処方し、溢水と透析不足の原因となる食事内容やカテーテルトラブル等を排除した上で症状が改善されない患者に本剤を適用するときは、必ず腹膜平衡試験（ＰＥＴ）等必要な検査を行いＣＡＰＤ治療中止対象患者でないことを確認すること。また、本剤適用後も定期的に腹膜平衡試験（ＰＥＴ）を実施し、必要に応じＣＡＰＤの一時中止等の処置をとること。この際、「日本透析医学会、腹膜透析ガイドライン２０１９」が参考になる。

用法・用量

腹膜透析治療において１日１回のみ使用すること。通常、成人には１日３～５回交換のうち１回の交換において本剤１．５～２Ｌを腹腔内に注入し、８～１２時間滞液し、効果期待後に排液除去すること。本剤以外の交換にはブドウ糖含有腹膜透析液を用いること。
なお、注入量及び滞液時間は、症状、血液生化学値、体液平衡、年齢、体重等を考慮し適宜増減する。注入及び排液速度は、通常３００ｍＬ／分以下とする。
（用法及び用量に関連する注意）
７．１．　１日１回のみ使用とすること。
７．２．　本剤は１．３６及び２．２７％ブドウ糖含有腹膜透析液使用時に比べ、限外濾過量が増加するため、脱水症状を起こすことがないよう、本剤処方時は本剤と組み合わせて使用するブドウ糖含有腹膜透析液のブドウ糖濃度を併せて見直すこと。

合併症・既往歴等のある患者

８．１．　注入液、排液の出納に注意すること。
８．２．　本剤の投与初期は、水分摂取量及び透析液の組合せによる除水量の管理に十分注意すること。
８．３．　本剤の投与開始は、医療機関において医師により、又は医師の直接の監督により実施すること。通院、自己投与は、医師がその妥当性を慎重に検討し、十分な教育訓練を施した後、医師自らの管理指導の下に実施すること。
８．４．　本剤使用時に発疹等の皮膚反応が生じ、症状が継続もしくは悪化する場合には、本剤の使用を中止し、副腎皮質ホルモン剤、抗ヒスタミン剤の投与等の適切な処置を行うこと。
８．５．　腹膜炎を合併することがあるので、本剤の投与にあたっては特に清潔な環境下で無菌的操作により行うとともに次のことに注意すること。
８．５．１．　腹膜カテーテルの管理及び腹膜カテーテル出口部分の状態には十分注意すること。
８．５．２．　腹膜炎が発生すると排液が濁るので、その早期発見のために、毎排液後、液の混濁状態を確認すること（腹膜炎発生時の液の混濁状態は正常排液２０００ｍＬに対して牛乳１ｍＬを添加した液の混濁状態を参考とすることができる）。排液の混濁が認められた場合、直ちに医師に報告し、医師は抗菌薬投与の必要性を考慮すること。
８．５．３．　本剤使用時に原因不明の排液混濁が認められた場合、直ちに本剤の使用を中止し、使用中止により排液混濁が消失した場合、注意深い観察下においてのみ使用を再開すること（再開後に、再び原因不明の排液混濁が認められる場合は、本剤の使用を中止し、再投与しないこと）。
８．６．　長期の腹膜透析実施において被嚢性腹膜硬化症（ＥＰＳ）を合併することがあるので、発症が疑われたら直ちにＣＡＰＤを中止し、血液透析に変更し、発症後は、経静脈的高カロリー輸液を主体とした栄養補給を行い、腸管の安静を保つ（嘔吐がある場合は胃チューブにより胃液を持続吸引する）、本症は必ずイレウス症状を伴うが、診断には次の臨床症状、血液検査所見及び画像診断が参考になる〔１１．１．２参照〕［１）臨床症状：低栄養・るいそう・下痢・便秘・微熱・血性排液・局所性腹水貯留もしくはびまん性腹水貯留・腸管ぜん動音低下・腹部における塊状物触知・除水能低下・腹膜透過性亢進、２）血液検査所見：末梢白血球数増加・ＣＲＰ陽性・低アルブミン血症・エリスロポエチン抵抗性貧血・高エンドトキシン血症、３）画像診断：Ｘ線検査・超音波検査・ＣＴ検査］。
８．７．　定期的に血液生化学検査及び血液学的検査等を実施すること（特に、本剤使用
時には血清ナトリウム値低下及び血清クロール値低下並びにアルカリホスファターゼ値上昇が認められるので注意すること）。
８．８．　本剤を投与されている患者の血糖値の測定には、イコデキストリンやマルトースの影響を受ける旨電子添文に記載されている血糖測定用試薬及び測定器は使用しないこと（イコデキストリンやマルトースの影響を受ける旨電子添文に記載されている血糖測定用試薬及び測定器の使用で偽高値を示すことがあり、インスリン投与が必要な患者においては、インスリンの過量投与につながり低血糖を来すおそれがある）〔１２．２参照〕。
９．１．１．　腹膜炎、腹膜損傷、腹膜癒着及び腹腔内臓器疾患の疑いのある患者：腹膜炎、腹膜損傷、腹膜癒着及び腹腔内臓器疾患が悪化する又は誘発されるおそれがある。
９．１．２．　腹部手術直後の患者：手術部位の治癒を妨げるおそれがある。
９．１．３．　大動脈部位における人工血管使用患者：細菌感染を起こすおそれがある。
９．１．４．　重篤な肺疾患のある患者：腹圧上昇により肺機能低下が起こるおそれがある。
９．１．５．　食事摂取不良の患者：栄養状態が悪化するおそれがある。
９．１．６．　腹部ヘルニアのある患者：腹部ヘルニアが悪化するおそれがある。
９．１．７．　腰椎障害のある患者：腰椎障害が悪化するおそれがある。
９．１．８．　憩室炎のある患者：憩室炎が腹膜炎合併の原因となるおそれがある。
９．１．９．　人工肛門使用患者：細菌感染を起こすおそれがある。
９．１．１０．　高度換気障害のある患者：腹腔内透析液貯留により胸腔が圧迫され、換気障害が悪化するおそれがある。
９．１．１１．　高度低蛋白血症のある患者：低蛋白血症が悪化するおそれがある。
９．１．１２．　ステロイド服用患者及び免疫不全患者：易感染性であるため、細菌性腹膜炎等を誘発するおそれがある。

相互作用

１０．２．　併用注意：１）．　ジギタリス製剤（ジゴキシン等）〔１４．２．３参照〕［ジギタリス中毒が誘発されるおそれがある（本剤はカリウムを含まないため、血清カリウム値が低下する可能性があり、ジギタリス中毒を起こすおそれがある）］。
２）．　利尿剤（フロセミド等）［水及び電解質異常が誘発されるおそれがある（本剤には除水効果があるため、併用により、脱水症状や電解質異常を起こすおそれがある）］。

副作用

次の副作用があらわれることがあるので、観察を十分に行い、異常が認められた場合には投与を中止するなど適切な処置を行うこと。

重大な副作用

１１．１．　重大な副作用
１１．１．１．　心・血管障害：急激な脱水による循環血液量減少（脱水症として１．９％）、低血圧（３．２％）、ショック（頻度不明）等があらわれた場合には、投与を中止し、輸血、生理食塩液、昇圧剤の投与等適切な処置を行うこと。
１１．１．２．　被嚢性腹膜硬化症（ＥＰＳ）（頻度不明）〔８．６参照〕。

１１．２．　その他の副作用
１）．　精神神経系：（５％未満）筋痙攣、浮動性めまい、錯感覚、味覚消失、頭痛、構語障害、運動過多、不安、神経過敏、思考異常。
２）．　消化器：（５％未満）口内乾燥、腹痛、口渇、腹膜炎、血性排液、下痢、消化不良、悪心、嘔吐、便秘、胃腸障害、鼓腸、腹部膨満、胃炎、腸閉塞、胃潰瘍。
３）．　循環器：（５％未満）頻脈、心臓血管疾患、低血圧、高血圧。
４）．　呼吸器：（５％未満）肺水腫、呼吸困難、肺障害、咳嗽増悪、しゃっくり。
５）．　血液：（５％未満）貧血、白血球増加症、好酸球増加症。
６）．　内分泌系：（５％未満）副甲状腺障害。
７）．　皮膚：（５％以上）発疹、（５％未満）皮膚障害、皮膚乾燥、皮膚潰瘍、湿疹、皮膚そう痒症、剥脱性皮膚炎、爪障害、乾癬、水疱性皮膚炎、顔面浮腫。
８）．　肝臓：（５％未満）ＡＳＴ上昇、ＡＬＴ上昇、Ａｌ－Ｐ上昇。
９）．　腎臓：（５％未満）腎臓痛、尿量減少。
１０）．　代謝・栄養：（５％未満）低ナトリウム血症、低クロール血症、低カリウム血症、低マグネシウム血症、低蛋白血症、高血糖、食欲不振、脱水、循環血液量減少、循環血液量増加、低血糖症。
１１）．　その他：（５％未満）筋痛、頚部痛、耳鳴、無力症、胸痛、疼痛、浮腫、末梢性浮腫、倦怠感、発熱、せつ、感染、損傷、カテーテル機能不全、β２ミクログロブリン増加、血液浸透圧上昇、体重減少、体重増加。

授乳婦

妊婦又は妊娠している可能性のある女性には、治療上の有益性が危険性を上回ると判断される場合にのみ投与すること。
治療上の有益性及び母乳栄養の有益性を考慮し、授乳の継続又は中止を検討すること。

小児等

小児等を対象とした有効性及び安全性を指標とした臨床試験は実施していない。

取扱い上の注意

１４．１．　薬剤調製時の注意１４．１．１．　注液準備手順及びツインバッグ操作方法の概略（操作手順については必ず対象医療機器の取扱い説明書及び操作手順マニュアルを参照のこと）（１）．　交換準備がすべて整ってから、外袋を破って開封し、本剤を取り出す。
（２）．　液が無色～微黄色の澄明で異常が認められないこと、及び各部の接合が完全であることを確認する（そうでない場合は無菌性が損なわれているおそれがあるので使用しない）。
（３）．　バッグを強く押して漏れの有無を調べ、また、同時にチューブに亀裂がないか確認する（万一漏れやチューブの亀裂がみられる場合には無菌性が損なわれているおそれがあるので使用しない）。
（４）．　容器下部の注入口から保護キャップを取り除き、患者側チューブ又は対象医療機器の注・排液セットと接続する。
（５）．　バッグ上部の穴を用いて、容器をつり下げ注液する。
（６）．　ツインバッグの注・排液方法は次のとおり行う。
患者側の接続チューブ先端のキャップを外す。本品の接続チューブコネクターを患者側の接続チューブ先端と接続する。腹腔内貯留液を本品の排液側チューブ経由で排液バッグに排出する。排出後、患者側の接続チューブをクランプし、本品の薬液充填バッグの液流出口のフランジブルシールを開放し、新しい透析液で回路内を洗浄し、排液側チューブ経由で排液バッグに流す際、チューブの亀裂や漏れがみられる場合には、使用を中止し、医師又はその他医療従事者に連絡すること。
次に、本品の排液側チューブをクランプし、患者側の接続チューブのクランプを外して、新しい透析液を腹腔内に注入する。注入後患者側の接続チューブと本品の接続チューブコネクターとの接続を外す。患者側の接続チューブ先端にキャップを取り付けて交換操作を完了する。
１４．２．　薬剤投与時の注意１４．２．１．　静脈内に投与しないこと。
１４．２．２．　下痢、腹痛、悪寒等の予防のため、本剤をあらかじめ体温程度に温めてから注入すること。
１４．２．３．　カリウムを含まないため、血清カリウム値が正常あるいは血清カリウム値が低値の場合、またジギタリス治療中の患者では症状に応じて本剤中のカリウム濃度が１～４ｍＥｑ／Ｌになるように補正して使用すること〔１０．２参照〕。
１４．２．４．　インスリン依存性糖尿病の患者は本剤投与開始後、インスリンの用量の変更が必要となることがある（血糖値の定期的なモニターを行い、インスリンの用量を必要に応じて調整すること）。
１４．３．　薬剤交付時の注意１４．３．１．　在宅医療にて本品を使用する場合は次の注意事項を参考にすること。
（１）．　在宅医療にて本品を使用する場合は、バッグの交換操作はマニュアルに従って行わせること。
（２）．　トラブル発生時の対処法は、次を参考にすること。
１）．　在宅医療にて本品を使用時、フランジブルシール開放後の透析液バッグ及びチューブの亀裂又は液漏れが発生した場合：直ちにクランプを閉め、新しいキャップをして、医師又はその他医療従事者に連絡し、指示を受ける。
２）．　在宅医療にて本品を使用時、接続部及びチューブの亀裂又は液漏れが発生した場合：直ちに亀裂又は液漏れの発生部分より患者側に近い接続チューブを２又は３ヵ所しばり、医師又はその他医療従事者に連絡し指示を受ける。
２０．１．　誤用を避けるため、他の外箱カートンへ入れ替えないこと。
２０．２．　幼児の手の届かないところへ保管すること。
２０．３．　外袋は水蒸気の過度の透過を防ぐためのものであるため、万一破れている場合は使用しないこと。
２０．４．　外袋内に水滴が観察されるが、蒸気滅菌のためであり、液漏れによるものではない。
２０．５．　フランジブルシールは折れやすいので取扱いに注意し、また、使用前に折れている場合は使用しないこと。
２０．６．　ポートやチューブをバッグからはがす時に、バッグを破り液漏れを起こすおそれがあるので丁寧にはがすこと。
２０．７．　バッグにスパイクを挿入する際には、ポートを突き破ることがないように注意して行うこと。
２０．８．　低温で注液をすると腹痛を起こすおそれがあるため、製品は専用の医療用加温器を用いて、体温程度に用時加温すること。
２０．９．　直射日光を避ける。また、バッグを破るおそれがあるので凍結を起こさない場所で保存する。

その他の注意

１５．１．　臨床使用に基づく情報本剤の長時間貯留により、腹腔内圧が上昇し腰痛増悪・腹部ヘルニアの発症等の可能性があるため、限外濾過量の増加に注意を払うこと〔１８．１参照〕。

１６．１　血中濃度
海外データでは、本剤２Ｌを腹膜透析療法施行中の慢性腎不全患者１３例に１２時間、単回腹腔内貯留した時、血漿中総デキストリン濃度は速やかに上昇し、腹腔内貯留開始後１２．８時間で最高値に到達した。血漿中総デキストリンの消失半減期は、１２時間の貯留終了後１５．２時間であった（次表）。反復投与による蓄積性は認められなかった。
単回腹腔内貯留時の血漿中総デキストリン濃度パラメータ
→図表を見る（PDF）

１７．１　有効性及び安全性に関する試験
１７．１．１　国内第ＩＩＩ相試験
腹膜透析療法施行中の慢性腎不全患者５７例を対象に、本剤又は対照薬として１．３６又は２．２７％ブドウ糖含有腹膜透析液を夜間８時間貯留した。試験期間は２週間の前観察期、６週間の治験薬投与期及び４週間の後観察期の合計１２週間とした。本剤使用時の限外濾過量は、８時間貯留で４２１ｍＬ（ｎ＝２５）と１．３６及び２．２７％ブドウ糖含有腹膜透析液と比較して有意に高かった。負の限外濾過量を認めた患者数は、１．３６及び２．２７％ブドウ糖含有腹膜透析液と比較して有意に少なかった。また、８時間貯留時の腹膜透析クレアチニンクリアランス及び尿素窒素クリアランスは、１．３６及び２．２７％ブドウ糖含有腹膜透析液と比較して有意に高かった。
１７．１．２　国内第ＩＩＩ相試験
夜間に１．３６％ブドウ糖含有腹膜透析液を使用している腹膜透析療法施行中の慢性腎不全患者１８例を対象に、本剤を夜間貯留時に１回２Ｌ注入し、１２時間貯留し６週間観察した。本剤投与期の限外濾過量は５４４．４、３０９．４及び３９１．７ｍＬ（それぞれ２、４及び６週）で、前観察期（ブドウ糖透析液８時間貯留）と比較した本剤投与期中の限外濾過量は４３２．５ｍＬであり、有意に増加した。安全性について、死亡及び重篤な有害事象の発現はなく、その他の有害事象は８３．３％に発現した。そのうち本剤との因果関係を否定できないとされた有害事象は３３．３％で、うち２例以上に発現したものは体重減少（１１．１％）及び食欲不振（１１．１％）であった。

１８．１　作用機序
本剤は、浸透圧物質として７．５％イコデキストリン（グルコースポリマー）を含有する腹膜透析液である。本剤の特長として、慢性腎不全患者において長時間にわたり過剰な体内水分を持続的に除去（限外濾過）する。大分子物質であるイコデキストリンは、腹膜を介してコロイド（膠質）浸透圧較差を形成することにより限外濾過をもたらすとされている。本剤及びブドウ糖含有腹膜透析液それぞれの貯留時間と除水量の関係を添付文書の図に示した。なお、データは文献及びシミュレーションによる参考値である。［１５．１参照］
また本剤は、腹膜を介する濃度較差に基づく拡散作用によりクレアチニン、尿素、尿酸等の老廃物を持続的に除去する。更に本剤は、生理的レベルの電解質を含有するため血清電解質バランスを正常に維持し、アルカリ化剤として乳酸を含有するため酸塩基平衡を是正する。
図　本剤とブドウ糖含有腹膜透析液の除水カーブ

製造販売会社

ヴァンティブ

販売会社