ブリニューラ脳室内注射液１５０ｍｇ

警告

１．１．　アナフィラキシーが発現することがあるので、緊急時に十分な対応のできる準備をした上で投与を開始し、投与終了後も十分な観察を行うこと〔１１．１．１参照〕。

禁忌

２．１．　脳室腹腔シャント実施中又は脳室心房シャント実施中の患者［脳内における本剤の曝露量が減少し有効性が期待できない（医療機器関連合併症が生じるリスクがある）］。
２．２．　脳室アクセスデバイスからの漏出、医療機器不具合、医療機器関連感染症の急性徴候が認められる患者［有効性の低下と感染合併症が生じるリスクがある］〔８．１、１４．２参照〕。

効能・効果

セロイドリポフスチン症２型。

用法・用量

通常、セルリポナーゼ　アルファ（遺伝子組換え）として、３００ｍｇを２週間に１回、脳室内投与する。なお、患者の状態、年齢に応じて適宜減量する。
（用法及び用量に関連する注意）
７．１．　２歳未満の患者では、次を参考に減量すること〔９．７小児等の項参照〕。
１）．　出生～生後６カ月未満：１回投与量１００ｍｇ。
２）．　生後６カ月～１歳未満：１回投与量１５０ｍｇ。
３）．　１歳～２歳未満：初めの４回目までの１回投与量：２００ｍｇ、５回目以降の１回投与量：３００ｍｇ。
７．２．　通常、注入ポンプを用いて２．５ｍＬ／時間の速度で投与するが、患者の状態に応じて、投与速度を下げて投与すること。
７．３．　本剤は、脳室内投与の知識、経験がある医師が投与すること。
７．４．　本剤の投与によりアナフィラキシーを含む過敏症反応が発現することがあるので、症状を軽減させるため、患者の状態を考慮した上で、抗ヒスタミン剤を単独又は解熱鎮痛剤との併用で本剤投与開始３０～６０分前に前投与すること〔１１．１．１参照〕。
７．５．　本剤投与中に、頭痛、悪心、嘔吐、精神状態変化等の症状により投与中の頭蓋内圧上昇していると判断される場合、投与の中断、投与速度を下げる等の適切な処置を行うこと。
７．６．　本剤投与後、脳室アクセスデバイスを含む投与機器内の残存薬液を投与して脳室アクセスデバイスの開存性を維持するため、必要量を計算したフラッシュ溶液で脳室アクセスデバイスを含む投与機器内をフラッシュすること〔１４．４．３参照〕。

合併症・既往歴等のある患者

８．１．　医療機器関連合併症として、髄膜炎を含む感染症、脳室アクセスデバイスからの漏出、医療機器の不具合等がおこることがあるので、次の点に注意すること。
・　脳室アクセスデバイスからの漏出、医療機器の不具合等に対する適切な対応をとれるよう体制を整えておくこと。
・　感染リスクを低減するため、本剤の投与は無菌的操作により行うこと。
・　本剤の投与前に、毎回、脳室アクセスデバイスからの漏出、医療機器不具合、感染症の兆候（頭皮腫脹・紅斑、体液溢出、頭皮周囲や脳室アクセスデバイス上部膨隆等）の有無の確認のため、植込み部分の皮膚に異常がないか確認すること。
なお、脳室アクセスデバイスからの漏出又医療機器の不具合の一般的な徴候として、頭皮腫脹・頭皮紅斑、体液溢出、頭皮周囲膨隆や脳室アクセスデバイス上部膨隆などがある〔２．２、１４．２参照〕。
・　本剤の投与前に、毎回、脳脊髄液を吸引し、脳室アクセスデバイスの開存性を確認すること。医療機器関連感染症は無症候性の場合があるため、定期的に脳脊髄液検体を検査すること〔２．２、１４．４．２参照〕。
・　医療機器関連合併症が認められた場合は本剤の投与は行わないで、適切な処置を行うこと。医療機器の不具合等については、各医療機器の添付文書も参照すること〔２．２参照〕。
・　髄膜炎が認められた場合は、抗生物質の投与、脳室アクセスデバイスの交換を検討すること。
・　脳室アクセスデバイスは長期間の使用によって材質劣化を起こすことが繰返し穿刺試験や臨床試験で確認されているため、本剤投与が４年間継続される前に脳室アクセスデバイスの交換を検討すること。
８．２．　アナフィラキシーを含む過敏症反応が発現する可能性があるため、次の点に注意すること〔１１．１．１参照〕。
・　適切な薬物治療や緊急処置が行えるよう準備しておくこと。
・　投与中及び投与後は、観察を十分に行うこと。
・　アナフィラキシーが発現した場合は、直ちに投与を中止し、適切な処置を行うこと。
・　アナフィラキシーを含む過敏症反応が発現した後の本剤の再投与については、有益性と危険性を考慮して決定すること（再投与が必要な場合は、投与速度を約半分に下げて、忍容性を確認しながら投与すること）。
８．３．　本剤との関連性は明らかではないが、本剤投与時に徐脈、低血圧等が認められているため、次の点に注意すること〔９．１．１参照〕。
・　本剤の各投与にあたっては、投与の前後、また投与中は定期的に、バイタルサイン（血圧、心拍数）を確認すること。特に、徐脈、伝導障害、器質的心疾患の既往がある患者では、投与中はバイタルサインに加えて心電図の確認も行うこと。
また、投与後には、患者の状態も確認し、異常が認められた場合、観察を継続するなど適切な処置を行うこと。
・　本剤による治療中は、６カ月を目安に１２誘導心電図による評価を行うこと。
９．１．１．　徐脈、伝導障害、器質的心疾患の既往がある患者：伝導障害や器質的心疾患の発現に注意すること〔８．３参照〕。

副作用

次の副作用があらわれることがあるので、観察を十分に行い、異常が認められた場合には投与を中止するなど適切な処置を行うこと。

重大な副作用

１１．１．　重大な副作用
１１．１．１．　アナフィラキシー（頻度不明）〔１．１、７．４、８．２参照〕。

１１．２．　その他の副作用
１）．　免疫系障害：（１０％以上）過敏症（３８％）。
２）．　神経系障害：（１０％以上）痙攣（３８％）、てんかん、全身性強直性間代性発作、頭痛、（０．１％以上１０％未満）ミオクローヌス、髄液細胞増加症。
３）．　胃腸障害：（１０％以上）嘔吐（２５％）。
４）．　全身障害及び投与部位の状態：（１０％以上）発熱（４６％）、（０．１％以上１０％未満）びくびく感。
５）．　その他：（０．１％以上１０％未満）医療機器の問題。

授乳婦

治療上の有益性が危険性を上回ると判断する場合にのみ投与する（妊娠女性は臨床試験では除外されており、本剤を使用した動物による生殖発生毒性試験は実施されていない）。
治療上の有益性及び母乳栄養の有益性を考慮し、授乳の継続又は中止を検討すること。

小児等

２歳未満の患者では、投与量を減量し慎重に投与すること（１歳未満の患者の投与経験はない）〔７．１参照〕。

適用上の注意

１４．１．　全般的な注意本剤の詳細な使用方法は、投与ガイドを確認すること。
１４．２．　薬剤適用に関する注意脳室アクセスデバイスからの漏出、医療機器不具合又は医療機器感染症の兆候がないか頭皮を確認し、これらの兆候が認められる場合には、本剤を投与しないこと〔２．２、８．１参照〕。
１４．３．　薬剤調製時の注意１４．３．１．　本剤及びフラッシュ溶液の解凍（１）．　本剤及びフラッシュ溶液は、室温で約６０分かけて解凍する（バイアルを振盪しないこと）。
（２）．　解凍後の本剤及びフラッシュ溶液は、直ちに使用すること（直ちに使用できない場合は、未開封バイアルを２～８℃で保管し、２４時間以内に使用すること）。
１４．３．２．　解凍した本剤バイアル及びフラッシュ溶液バイアルの確認：完全に解凍した本剤バイアル及びフラッシュ溶液バイアルの状態を確認し、溶液に変色や異物粒子の混入が認められる場合は使用しない（本剤は無色～微黄色、澄明～僅かに乳白色で、フラッシュ溶液は無色澄明である）。セルリポナーゼ　アルファが凝集した半透明の細い繊維や不透明の粒子を含む場合があるが、０．２μｍフィルターで除去され、本剤の品質に影響はない。
１４．４．　薬剤投与時の注意１４．４．１．　全般的な注意（１）．　本剤及びフラッシュ溶液の投与は無菌的操作により行うこと。
（２）．　本剤及びフラッシュ溶液は外科的に留置した脳室アクセスデバイス（リザーバー及びカテーテル）を含む脳室内投与システムを用いて投与する（添付文書の図１）。脳室アクセスデバイス、注入ポンプ及びチューブ等の医療機器の添付文書、取扱説明書等を熟読し、これらの注意に適切に対応すること。
（３）．　脳室内投与システムに用いる医療機器は、本剤及びフラッシュ溶液との適合性の確認されたものを用いること。
（４）．　誤投与防止のため、本剤投与用シリンジ、フラッシュ溶液投与用シリンジ、投与セット又は延長ラインに「ブリニューラ脳室内注射液１５０ｍｇ」、「フラッシュ溶液」、「脳室内投与のみ」と記載のラベルをそれぞれ貼付すること。
（５）．　本剤及びフラッシュ溶液は希釈や他の医薬品との混合はしないこと。
（６）．　本剤及びフラッシュ溶液は注入ポンプで投与し、ボーラス又は手動で投与しないこと。
（７）．　注入ポンプは、閉塞を検知するために、アラーム音（閉塞アラーム）を設定して用いること。
（８）．　本剤を投与中は定期的に、漏出又は投与不具合の徴候がないか、脳室内投与システムを確認すること。
１４．４．２．　本剤の投与（１）．　シリンジに本剤を必要量（１回投与量が３００ｍｇの場合１０ｍＬ、２００ｍｇの場合６．７ｍＬ、１５０ｍｇの場合５ｍＬ、１００ｍｇの場合３．３ｍＬ）抜き取る。
（２）．　本剤を充填したシリンジを０．２μｍフィルター付き投与セットに接続し、本剤で充填する（また、投与セットは延長ラインと接続することも可能である）。
（３）．　ポート針を脳室アクセスデバイスに挿入する。
（４）．　空のシリンジ（３ｍＬ以下）をポート針に接続し、脳脊髄液を０．５～１ｍＬ吸引し、脳室アクセスデバイスの開存性の確認及び感染症に関する検査を行う（なお、吸引した脳脊髄液を脳室アクセスデバイスに戻さない）〔８．１参照〕。
（５）．　投与セットをポート針に取り付ける。
（６）．　本剤を充填したシリンジを注入ポンプに設置し、本剤を２．５ｍＬ／時間の速度で投与する。
１４．４．３．　フラッシュ溶液の投与〔７．６参照〕（１）．　脳室アクセスデバイスを含む全投与機器の充填量を合算して、脳室へ本剤を完全に投与するのに必要なフラッシュ溶液量を決定する。
（２）．　本剤の投与完了後、フラッシュ溶液バイアルから必要量をシリンジにとる（０．２μｍフィルター付き投与セット又は投与セットにつないだ延長ラインに、シリンジを接続する）。
（３）．　フラッシュ溶液を充填したシリンジを注入ポンプに設置し、フラッシュ溶液を２．５ｍＬ／時間の速度で投与する。
（４）．　投与完了後、空になったシリンジを投与セット（又は延長ライン）から外す。
（５）．　ポート針を外す。投与部位を適切に処置する。

１６．１　血中濃度
セロイドリポフスチン症２型患者を対象に、本剤３００ｍｇを２．５ｍＬ／時間の速度で２週間に１回反復脳室内投与したときの脳脊髄液及び血漿における薬物動態パラメータは次のとおりであり、反復投与による明らかな蓄積性は認められなかった（外国人データ）。
→図表を見る（PDF）

１６．３　分布
サルに本薬１４ｍｇを単回脳室内投与したときの中枢神経系における本薬の活性体の半減期は、ほとんどの組織部位で３～１５日の範囲であった。

１７．１　有効性及び安全性に関する試験
１７．１．１　日本人を含むセロイドリポフスチン症２型患者を対象とした海外臨床試験（１９０‐２０１試験）及び継続投与試験（１９０‐２０２試験）
３～８歳のセロイドリポフスチン症２型患者２４例（用量漸増期＋固定用量投与期：１０例（日本人１例）、固定用量投与期：１４例）を対象に非盲検非対照試験（１９０‐２０１試験）が実施された。本試験では抗ヒスタミン剤の前投与を行い、治験担当医師の判断によって解熱鎮痛剤等の前投与も行われた。用量漸増期ではコホート１～３として本剤３０、１００及び／又は３００ｍｇ（各用量：４～２２週間）、固定用量投与期（４８週間）では本剤３００ｍｇを２．５ｍＬ／時間の速度で２週間に１回反復脳室内投与とされた。用量漸増期又は固定用量投与期における本剤３００ｍｇ投与開始時をベースラインとし、運動尺度と言語尺度の合計スコアによるＭＬ尺度＊がベースラインから４８週時までに２点以上の不可逆的低下がみられないこと（ベースラインからのＭＬ尺度が１点低下、不変又は改善）、又はベースラインのＭＬ尺度が１点であった場合、４８週時までに０点とならないことをレスポンダーと定義した患者の割合［９５％信頼区間］は８７％（２０／２３例）［６６、９７］％であり、自然経過患者で推定された割合である５０％を有意に上回った（ｐ＝０．０００２）。
１９０‐２０１試験を完了したセロイドリポフスチン症２型患者２３例（日本人１例）を対象に本剤３００ｍｇを２．５ｍＬ／時間の速度で２週間に１回反復脳室内投与する継続投与試験（１９０‐２０２試験）を実施され（最長１６１週投与、承認時）、ＭＬ尺度＊がベースライン（３００ｍｇ投与開始時）から９６週時までにレスポンダーであると判断された患者の割合［９５％信頼区間］は８７％（２０／２３例）［６６、９７］％であった。
１９０‐２０１／２０２試験において、脳脊髄液中及び血清中における抗セルリポナーゼ　アルファ抗体は、１９０‐２０１試験投与開始から１４９週時までに８／２４例（３３％）及び１５７週時までに１９／２４例（７９％）に認められた。脳脊髄液中の中和抗体は、いずれの患者も認められなかった。
１９０‐２０１／２０２試験と３歳以上のセロイドリポフスチン症２型患者における自然経過観察研究との臨床評価尺度を比較検討した。１９０‐２０１／２０２試験と類似した集団の自然経過観察研究の結果を比較したときのＫａｐｌａｎ‐Ｍｅｉｅｒ法により推定された運動尺度と言語尺度の合計スコアがベースラインから２点以上の不可逆的低下がみられない、又はベースラインの合計スコアが１点であった場合、０点にならない患者の割合は添付文書の図２のとおりであり、ハザード比［９５％信頼区間］は０．０５［０．０１、０．１８］であった。
図２　運動尺度と言語尺度の合計スコア（０～６点）がベースラインから２点以上の不可逆的低下がみられない、又はベースラインの合計スコアが１点であった場合、０点にならない患者の割合（Ｋａｐｌａｎ‐Ｍｅｉｅｒ法）

１７．１．２　３歳未満を含むセロイドリポフスチン症２型患者を対象とした海外臨床試験（１９０‐２０３試験）
３歳未満を含むセロイドリポフスチン症２型患者を対象に本剤を２．５ｍＬ／時間の速度で２週間に１回反復脳室内投与とする非盲検非対照試験が実施された（最長３８週間投与、承認時）。本試験では抗ヒスタミン剤の前投与を行い、治験担当医師の判断によって解熱鎮痛剤等の前投与も行われた。ベースラインの年齢が２～５歳の４例に本剤３００ｍｇが脳室内投与され、運動尺度と言語尺度の合計スコアによるＭＬ尺度＊の評価が可能であった３例について、すべての患者においてベースラインから最終評価時までのＭＬ尺度は不変であった（６点を維持：２例、２点を維持：１例）。
血清中に抗セルリポナーゼ　アルファ抗体は投与開始から３７週時までに４／４例（１００％）に認められ、脳脊髄液中の抗セルリポナーゼ　アルファ抗体はいずれの患者でも認められなかった。
＊ＭＬ尺度：運動尺度及び言語尺度の各尺度を０～３点でスコアリングを行い評価する指標であり、点数が高い方が、運動機能や言語能力が高いことを示す。

１８．１　作用機序
セルリポナーゼ　アルファ（遺伝子組換え）は遺伝子組換えヒトトリペプチジルペプチダーゼＩ酵素前駆体であり、カチオン非依存性マンノース６リン酸受容体を介してリソソーム内に取り込まれた後、生体内のプロテアーゼにより活性化され、セロイドリポフスチン症２型において認められるリソソーム内に蓄積したポリペプチドからトリペプチドを切断し、その蓄積物質の増加を抑制することが期待される。

製造販売会社

ＢｉｏＭａｒｉｎ

販売会社