ボックスゾゴ皮下注用０．４ｍｇ

禁忌

本剤の成分に対し過敏症の既往歴のある患者。

効能・効果

骨端線閉鎖を伴わない軟骨無形成症。
（効能又は効果に関連する注意）
骨端線の閉鎖により成長の可能性がないことが確認された場合、本剤の投与を中止すること。

用法・用量

通常、ボソリチド（遺伝子組換え）として、２歳以上の患者には１５μｇ／ｋｇを、２歳未満の患者には３０μｇ／ｋｇを１日１回、皮下注射する。ただし、１回投与量は１ｍｇを超えないこと。
（用法及び用量に関連する注意）
７．１．　２歳以上の患者には、次を参考に投与量を決定し、投与すること〔１４．１．１参照〕。
溶解後液量０．５ｍＬ、溶解後濃度０．８ｍｇ／ｍＬ、採取可能量０．３ｍＬ。
１）．　患者の体重８－９ｋｇ：投与量０．１５ｍＬ。
２）．　患者の体重１０－１１ｋｇ：投与量０．２０ｍＬ。
３）．　患者の体重１２－１４ｋｇ：投与量０．２５ｍＬ。
４）．　患者の体重１５－１７ｋｇ：投与量０．３０ｍＬ。
７．２．　２歳未満の患者には、次を参考に投与量を決定し、投与すること〔１４．１．１参照〕。
溶解後液量０．５ｍＬ、溶解後濃度０．８ｍｇ／ｍＬ、採取可能量０．３ｍＬ。
１）．　患者の体重３ｋｇ：投与量０．１２ｍＬ。
２）．　患者の体重４ｋｇ：投与量０．１５ｍＬ。
３）．　患者の体重５ｋｇ：投与量０．２０ｍＬ。
４）．　患者の体重６－７ｋｇ：投与量０．２５ｍＬ。
５）．　患者の体重８ｋｇ：投与量０．３０ｍＬ。
７．３．　本剤は１日１回投与する薬剤であり、可能な限り同一時間帯に投与すること。
７．４．　本剤の投与を忘れた場合は、次回投与までの期間が１２時間以上であれば気づいた時点で投与しその後はあらかじめ定めた時間帯に投与し、次回投与までの期間が１２時間未満であれば投与せず次のあらかじめ定めた時間帯に投与すること。

合併症・既往歴等のある患者

８．１．　一過性の血圧低下や血圧低下に伴う症状（めまい、吐き気、疲労、失神等）があらわれることがあるので、本剤投与時には適切な水分補給を行うよう患者に指導すること。
８．２．　一過性の血圧低下があらわれることがあるので、高所での作業、自動車の運転等危険を伴う作業に従事する場合には注意させること。
８．３．　本剤の自己注射にあたっては、次の点に留意すること。
・　本剤の自己注射にあたっては、投与法について十分な教育訓練を実施したのち、患者自ら確実に投与できることを確認した上で、医師の管理指導の下で実施すること。
・　本剤の自己注射にあたっては、全ての器具の安全な廃棄方法について指導を徹底すること。
・　本剤の自己注射にあたっては、注射方法の説明書を必ず読むよう指導すること。
９．１．１．　重篤な心疾患のある患者：臨床試験では除外されている。

相互作用

１０．２．　併用注意：降圧剤（カルシウム拮抗薬、アンジオテンシン受容体拮抗薬、アンジオテンシン変換酵素阻害薬、利尿薬、β遮断薬、等）［血圧低下があらわれる可能性がある（本剤は血管拡張作用による降圧作用を有するため、併用による降圧作用が増強する可能性がある）］。

副作用

次の副作用があらわれることがあるので、観察を十分に行い、異常が認められた場合には投与を中止するなど適切な処置を行うこと。

１１．２．　その他の副作用
１）．　神経系障害：（１０％未満）失神、失神寸前状態、浮動性めまい。
２）．　血管障害：（１０％未満）低血圧。
３）．　胃腸障害：（１０％以上）嘔吐（２６％）、（１０％未満）悪心。
４）．　皮膚及び皮下組織障害：（頻度不明）多毛症。
５）．　全身障害及び投与部位の状態：（１０％以上）注射部位反応（８５％）、（１０％未満）疲労。
６）．　臨床検査：（１０％以上）血中アルカリホスファターゼ増加。

授乳婦

妊婦又は妊娠している可能性のある女性には、治療上の有益性が危険性を上回ると判断される場合にのみ投与すること。
治療上の有益性及び母乳栄養の有益性を考慮し、授乳の継続又は中止を検討すること。

取扱い上の注意

１４．１．　薬剤調製時の注意１４．１．１．　患者の体重及び年齢に基づいて、投与に必要なバイアル数を決定すること〔７．１、７．２参照〕。
１４．１．２．　バイアル及び添付溶解液を冷蔵庫で保存している場合は、調製前に室温に戻しておくこと。
１４．１．３．　各バイアルに添付された溶解液以外は使用しないこと。バイアルに添付の溶解液全量を加えた後、静かに円を描くように回して溶解する（激しく振盪しない）。
投与用シリンジで必要量を抜き取ること。
１４．１．４．　用時調製し、溶解後は直ちに使用する（直ちに使用できない場合でも、溶解後、室温で３時間以内に使用する）。
１４．１．５．　溶解後に目視にてバイアル内を確認し、異物や変色が認められる場合は使用しない（溶解後、溶液は無色～黄色の液体となる）。
１４．１．６．　各バイアルは１回限りの使用とし、残液は廃棄すること。
１４．２．　薬剤投与時の注意皮下投与は大腿部・腹部・臀部又は上腕部に行うこと。同一部位へ繰り返し注射することは避け、投与毎に注射部位を変えること。
凍結を避けること（冷蔵庫（２～８℃）で保管できない場合は、室温で保管することもできるが、３か月以内に使用する（また、室温で保管した後は冷蔵庫に戻さない））。

その他の注意

１５．１．　臨床使用に基づく情報臨床試験において、５歳以上の軟骨無形成症患者の３７．８％（５９／１５６例）に抗ボソリチド抗体産生が報告され、１．９％（３／１５６例）に中和抗体産生が報告された。
５歳未満の軟骨無形成症患者では、１８．６％（８／４３例）に抗ボソリチド抗体産生が報告され、抗ボソリチド抗体陽性患者からは中和抗体は検出されなかった。

１６．１　血中濃度
１６．１．１　単回投与
外国人健康成人（１４例）に本剤５、１０又は１５μｇ／ｋｇを単回皮下投与したときの血漿中濃度推移及び本薬の薬物動態パラメータは次のとおりであった。
血漿中薬物濃度の推移図

表１　外国人健康成人に本剤を単回皮下投与したときの血漿中薬物濃度推移
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１６．１．２　反復投与
５歳以上１８歳未満の軟骨無形成症患者（５８例、日本人３例を含む）に本剤１５μｇ／ｋｇを１日１回反復皮下投与したときの本薬の薬物動態パラメータは表２のとおりであった。
表２　５歳以上１８歳未満の軟骨無形成症患者に本剤１５μｇ／ｋｇを１日１回反復投与したときの薬物動態パラメータ
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５歳未満の軟骨無形成症患者に本剤１５又は３０μｇ／ｋｇを１日１回反復皮下投与したときの本薬の薬物動態パラメータは表３のとおりであった。
表３　５歳未満の軟骨無形成症患者に本剤１５又は３０μｇを１日１回反復皮下投与したときの薬物動態パラメータ
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１６．４　代謝
本剤は、中性エンドペプチターゼによる分解に対して抵抗性があることが示された（ｉｎ　ｖｉｔｒｏ試験）。

１７．１　有効性及び安全性に関する試験
１７．１．１　国際共同第ＩＩＩ相試験
５歳以上１８歳未満の骨端線閉鎖を伴わない軟骨無形成症患者１２１例（日本人７例を含む）を対象に、本剤１５μｇ／ｋｇ（６０例、うち日本人３例）又はプラセボ（６１例、うち日本人４例）を１日１回５２週間皮下投与した。なお、成長ホルモン製剤は併用しないこととされた。
主要評価項目である年間成長速度のベースラインから投与５２週時までの変化量は表４のとおりであり、本剤群のプラセボ群に対する優越性が示された。また、副次評価項目である身長Ｚスコアの結果は表４のとおりであった。
表４　主な有効性評価項目の結果
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本剤群における副作用発現頻度は８８．３％（５３／６０例）であり、主な副作用は、注射部位反応７１．７％（４３／６０例）、注射部位紅斑６８．３％（４１／６０例）、注射部位腫脹３８．３％（２３／６０例）、注射部位蕁麻疹１１．７％（７／６０例）及び血圧低下１１．７％（７／６０例）であった。プラセボ群における副作用発現頻度は８３．６％（５１／６１例）であり、主な副作用は、注射部位紅斑６３．９％（３９／６１例）、注射部位反応４５．９％（２８／６１例）、注射部位内出血１１．５％（７／６１例）及び注射部位出血１１．５％（７／６１例）であった。
１７．１．２　国際共同第ＩＩ相試験
５歳未満の骨端線閉鎖を伴わない軟骨無形成症患者７５例（日本人８例を含む）を対象に、コホート１（２歳以上５歳未満）では本剤１５μｇ／ｋｇ又はプラセボを１日１回、コホート２（６カ月以上２歳未満）及びコホート３（６カ月未満）では本剤３０μｇ／ｋｇ又はプラセボを１日１回、５２週間皮下投与した。なお、成長ホルモン製剤は併用しないこととされた。いずれのコホートにおいても、センチネル被験者として３～４例に対して非盲検下で本剤を投与し、安全性及び薬物動態を評価した後、６４例を本剤群又はプラセボ群に無作為割り付けした。無作為化された被験者６４例における主な有効性評価項目の結果は表５のとおりであった。
表５　主な有効性評価項目の結果
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本剤群における副作用発現頻度は８６．０％（３７／４３例）であり、主な副作用は、注射部位反応７９．１％（３４／４３例）、注射部位紅斑７６．７％（３３／４３例）、注射部位腫脹１８．６％（８／４３例）、注射部位蕁麻疹１４．０％（６／４３例）、注射部位内出血１１．６％（５／４３例）及び注射部位硬結１１．６％（５／４３例）であった。プラセボ群における副作用発現頻度は５３．１％（１７／３２例）であり、主な副作用は注射部位反応４０．６％（１３／３２例）、注射部位紅斑４０．６％（１３／３２例）及び注射部位内出血１５．６％（５／３２例）であった。

１８．１　作用機序
本剤はＣ型ナトリウム利尿ペプチド（ＣＮＰ）の類縁体である。軟骨無形成症は、軟骨細胞の増殖及び分化の負の調節因子である線維芽細胞増殖因子受容体３（Ｆｇｆｒ３）遺伝子の機能獲得型変異によって引き起こされる。本剤はナトリウム利尿ペプチド受容体－Ｂ（ＮＰＲ－Ｂ）に結合することでＦＧＦＲ３の下流シグナル伝達を阻害し、軟骨細胞の増殖及び分化を促進する。
１８．２　薬理作用
重度の四肢短縮型矮小発育症の表現型を有するタナトフォリック骨異形成症モデルマウスであるＦｇｆｒ３Ｙ３６７Ｃ／＋マウス、及び軽度の四肢短縮型矮小発育症の表現型を有する軟骨異形成症モデルマウスであるＦｇｆｒ３Ｇ３８０Ｒマウスにおいて、本薬投与により成長板の拡大並びにそれに続く四肢骨格及び中軸骨格の成長が認められた。

製造販売会社

ＢｉｏＭａｒｉｎ

販売会社