ゲムシタビン点滴静注用１ｇ「ＮＩＧ」

警告

１．本剤の投与は、緊急時に十分対応できる医療施設において、がん化学療法に十分な知識・経験を持つ医師のもとで、本剤の投与が適切と判断される症例についてのみ実施する。また、治療開始に先立ち、患者又はその家族に有効性及び危険性を十分説明し、同意を得てから投与する。
２．週１回投与を３０分間点滴静注により行う［外国の臨床試験において、週２回以上あるいは１回の点滴を６０分以上かけて行うと、副作用が増強した例が報告されている］。
３．禁忌、慎重投与の項を参照して適応患者の選択に十分注意する。
４．高度骨髄抑制のある患者には投与しない［骨髄抑制は用量規制因子であり、感染症又は出血を伴い、重篤化する可能性があり、骨髄抑制に起因したと考えられる死亡例が報告されている］。
５．胸部単純Ｘ線写真で明らかでかつ臨床症状のある間質性肺炎又は胸部単純Ｘ線写真で明らかでかつ臨床症状のある肺線維症のある患者には投与しない［間質性肺炎に起因したと考えられる死亡例が報告されている］。
６．放射線増感作用を期待する胸部への放射線療法との同時併用は避ける［外国の臨床試験において、本剤と胸部への根治的放射線療法との併用により、重篤な食道炎、肺臓炎が発現し、死亡に至った例が報告されている］。
７．投与に際しては臨床症状を十分に観察し、頻回に臨床検査（血液学的検査、肝機能検査、腎機能検査等）を、また、定期的に胸部Ｘ線検査等を行い、異常が認められた場合には適切な処置を行うとともに、投与継続の可否について慎重に検討する。

禁忌

１．高度骨髄抑制のある患者［骨髄抑制が増悪し、致命的となることがある］。
２．胸部単純Ｘ線写真で明らかでかつ臨床症状のある間質性肺炎又は胸部単純Ｘ線写真で明らかでかつ臨床症状のある肺線維症のある患者［症状が増悪し、致命的となることがある］。
３．胸部への放射線療法を施行している患者［外国の臨床試験で本剤と胸部への根治的放射線療法との併用により、重篤な食道炎、肺臓炎が発現し、死亡に至った例が報告されている］。
４．重症感染症を合併している患者［感染症が増悪し、致命的となることがある］。
５．本剤の成分に対し重篤な過敏症の既往歴のある患者。
６．妊婦又は妊娠している可能性のある女性［動物実験（マウス、ウサギ）で催奇形作用
及び胎仔致死作用が報告されている］。

効能・効果

非小細胞肺癌、膵癌、胆道癌、尿路上皮癌、手術不能又は再発乳癌、がん化学療法後に増悪した卵巣癌、再発又は難治性の悪性リンパ腫。
＜効能・効果に関連する使用上の注意＞
１．胆道癌の場合：本剤の術後補助化学療法における有効性及び安全性は確立していない。
２．尿路上皮癌の場合：本剤の術前・術後補助化学療法における有効性及び安全性は確立していない。
３．手術不能又は再発乳癌の場合：本剤の術前・術後補助化学療法における有効性及び安全性は確立していない。
４．がん化学療法後に増悪した卵巣癌の場合：本剤の投与を行う場合には、白金製剤を含む化学療法施行後の症例を対象とし、白金製剤に対する感受性を考慮して本剤以外の治療法を慎重に検討した上で、本剤の投与を開始する。

用法・用量

１．膵癌、胆道癌、尿路上皮癌、がん化学療法後に増悪した卵巣癌、再発又は難治性の悪性リンパ腫の場合：通常、成人にはゲムシタビンとして１回１０００ｍｇ／㎡を３０分かけて点滴静注し、週１回投与を３週連続し、４週目は休薬する。これを１コースとして投与を繰り返す。なお、患者の状態により適宜減量する。
２．非小細胞肺癌の場合：通常、成人にはゲムシタビンとして１回１０００ｍｇ／㎡を３０分かけて点滴静注し、週１回投与を３週連続し、４週目は休薬する。これを１コースとして投与を繰り返す。シスプラチンと併用する場合は、ゲムシタビンとして１回１２５０ｍｇ／㎡を３０分かけて点滴静注し、週１回投与を２週連続し、３週目は休薬を１コースとすることもできる。なお、患者の状態により適宜減量する。
３．手術不能又は再発乳癌の場合：通常、成人にはゲムシタビンとして１回１２５０ｍｇ／㎡を３０分かけて点滴静注し、週１回投与を２週連続し、３週目は休薬する。これを１コースとして投与を繰り返す。なお、患者の状態により適宜減量する。
＜用法・用量に関連する使用上の注意＞
１．尿路上皮癌の場合：添付文書の「臨床成績」の項の内容を十分に理解した上で投与方法を選択する。
２．手術不能又は再発乳癌の場合：本剤と併用する他の抗悪性腫瘍剤は添付文書の「臨床成績」の項の内容を熟知し、本剤の有効性及び安全性を十分に理解した上で、選択する。

慎重投与

１．骨髄抑制のある患者。
２．間質性肺炎又は肺線維症の既往歴又は合併症がある患者［間質性肺炎等の重篤な肺毒性を起こすことがある］。
３．肝障害（肝転移、肝炎、肝硬変等）、アルコール依存症の既往又は合併のある患者［肝機能の悪化を引き起こすことがある］。
４．腎障害のある患者［腎機能が低下しているので、副作用が現れやすくなることがある］。
５．高齢者。
６．心筋梗塞の既往のある患者［心筋梗塞がみられることがある］。

重要な基本的注意

１．腫瘍の明らかな増大、新病変の出現等、病態の進行が認められた場合には投与を中止し、他の適切な治療法に切り替える。
２．骨髄抑制、間質性肺炎等の重篤な副作用が起こることがあり、ときに致命的経過をたどることがあるので、投与に際しては臨床症状を十分に観察し、頻回に臨床検査（血液学的検査、肝機能検査、腎機能検査等）を、また、定期的に胸部Ｘ線検査を行い、異常が認められた場合には、減量、休薬等の適切な処置を行う。
１）．骨髄抑制：本剤の投与にあたっては、白血球数及び血小板数の変動に十分留意し、投与当日の白血球数が２０００／μＬ未満又は血小板数が７万／μＬ未満であれば、骨髄機能が回復するまで投与を延期する。また、前治療により骨髄機能低下している患者では、骨髄抑制が強く現れることがあるので、これらの患者では投与量を適宜減量し、臨床検査値に十分注意する（本剤を週１回３週連続投与した場合、白血球数及び好中球数の最低値は投与開始平均約２～３週間後に現れ、最低値発現日から約１週間で回復する）。
２）．間質性肺炎等の肺毒性：本剤の投与にあたっては、臨床症状（呼吸状態、咳及び発熱等の有無）を十分に観察し、定期的に胸部Ｘ線検査を行い、また、必要に応じて胸部ＣＴ検査、動脈血酸素分圧（ＰａＯ２）、肺胞気動脈血酸素分圧較差（Ａ－ａＤＯ２）、肺拡散能力（ＤＬＣＯ）などの検査を行い、異常が認められた場合には、減量、休薬等の適切な処置を行う。間質性肺炎等の肺毒性の発症あるいは間質性肺炎の急性増悪等の肺毒性の急性増悪が疑われた場合には、直ちに本剤による治療を中止し、ステロイド治療等の適切な処置を行う。
３．感染症の発現又は感染症増悪に十分注意する。
４．過敏症状が現れた場合には、直ちに投与を中止し、適切な処置を行う。
５．本剤投与時に傾眠が認められることがあるので、このような症状が発現しないことが確認されるまで、自動車の運転等は行わないように注意する。
６．動物実験（マウス、ウサギ）において、生殖毒性（先天性異常、胚胎発育に対する影響、妊娠経過に対する影響、周産期発育に対する影響あるいは生後発育に対する影響等）が報告されているので、生殖可能な年齢の患者に投与する必要がある場合には生殖器に対する影響を考慮する。
７．卵巣癌に本剤を使用する際には、関連文献（「医療上の必要性の高い未承認薬・適応外薬検討会議　公知申請への該当性に係る報告書：ゲムシタビン塩酸塩（卵巣癌）」等）を熟読し、悪性リンパ腫に本剤を使用する際には、関連文献（「医療上の必要性の高い未承認薬・適応外薬検討会議　公知申請への該当性に係る報告書：ゲムシタビン塩酸塩（再発・難治性悪性リンパ腫）」等）を熟読する。

相互作用

１．併用禁忌：胸部放射線照射［外国の臨床試験で本剤（１０００ｍｇ／㎡／日を週１回放射線照射前に投与）と胸部への根治的放射線療法（２Ｇｙ／日を週５回）を６週連続して併用した場合に、重篤な食道炎、肺臓炎が発現し、死亡に至った例が報告されており、放射線照射を併用した場合の本剤の至適用量は確立されていないので、放射線増感作用を期待する胸部への放射線療法との同時併用は避ける（基礎試験で本剤は濃度依存的に放射線照射の効果を増強し、本剤による放射線感受性増加が認められている）］。
２．併用注意：１）．腹部放射線照射［腹部放射線療法＜体外照射＞と同時併用する場合、重篤となる局所の合併症が発現することがあり、なお、術中放射線照射と併用した際の本剤の安全性は確認されていない（基礎試験で本剤は濃度依存的に放射線照射の効果を増強し、本剤による放射線感受性増加が認められている）］。
２）．他の抗悪性腫瘍剤（アルキル化剤、代謝拮抗剤、抗生物質、アルカロイド等）［骨髄抑制が増強されることがある（両剤とも骨髄抑制を有している）］。

副作用

本剤は使用成績調査等の副作用発現頻度が明確となる調査を実施していない。

重大な副作用

１．重大な副作用（頻度不明）１）．骨髄抑制：白血球減少、好中球減少、血小板減少、貧血［ヘモグロビン減少、赤血球減少］等が現れることがあるので、血液学的検査を頻回に行い、異常が認められた場合には、減量、休薬等適切な処置を行う。なお、高度な白血球減少に起因したと考えられる敗血症による死亡例が報告されている。
２）．間質性肺炎：間質性肺炎が現れることがあるので、胸部Ｘ線検査等を行うなど観察を十分に行い、異常が認められた場合には、投与を中止し、適切な処置を行う。なお、間質性肺炎に起因したと考えられる死亡例が報告されている。
３）．アナフィラキシー：呼吸困難、血圧低下、発疹等の症状が現れることがあるので、観察を十分に行い、このような症状が現れた場合には、投与を中止し、適切な処置を行う。
４）．心筋梗塞：心筋梗塞がみられることがある。
５）．うっ血性心不全：うっ血性心不全が現れることがある。
６）．肺水腫：肺水腫が現れることがある。
７）．気管支痙攣：気管支痙攣が現れることがある。
８）．成人呼吸促迫症候群（ＡＲＤＳ）：成人呼吸促迫症候群（ＡＲＤＳ）が現れることがある。
９）．腎不全：腎不全が現れることがある。
１０）．溶血性尿毒症症候群：溶血性尿毒症症候群が現れることがあるので、血小板減少、ビリルビン上昇、クレアチニン上昇、ＢＵＮ上昇、ＬＤＨ上昇を伴う急速なヘモグロビン減少等の微小血管症性溶血性貧血の兆候が認められた場合には、投与を中止する。腎不全は投与中止によっても不可逆的であり、透析療法が必要となることもある。
１１）．皮膚障害：重篤な皮膚障害（紅斑、皮膚水疱、落屑等）が現れることがある。
１２）．肝機能障害、黄疸：ＡＳＴ上昇（ＧＯＴ上昇）、ＡＬＴ上昇（ＧＰＴ上昇）、Ａｌ－Ｐ上昇等の重篤な肝機能障害、黄疸が現れることがある。
１３）．白質脳症（可逆性後白質脳症症候群を含む）：白質脳症（可逆性後白質脳症症候群を含む）が現れることがあるので、高血圧、痙攣、頭痛、視覚異常、意識障害等の症状が認められた場合には投与を中止し、適切な処置を行う。

２．その他の副作用：次のような副作用が認められた場合には、臨床所見等の重篤度に応じ、減量、投与中止等の適切な処置を行う。
１）．循環器：（頻度不明）頻脈、血圧上昇、血圧低下、狭心痛、動悸、心室性期外収縮、発作性上室頻拍、心電図異常（ＳＴ上昇）。
２）．呼吸器：（頻度不明）呼吸困難、高炭酸ガス血症、低酸素血、咳嗽、ＰＩＥ症候群（肺好酸球浸潤症候群）、喘鳴、喀痰、息切れ。
３）．腎臓：（頻度不明）総蛋白低下、電解質異常、アルブミン低下、ＢＵＮ上昇、蛋白尿、血尿、クレアチニン上昇、乏尿。
４）．消化器：（頻度不明）食欲不振、悪心・嘔吐、下痢、便秘、口内炎、胃部不快感、歯肉炎。
５）．肝臓：（頻度不明）ＡＳＴ上昇（ＧＯＴ上昇）、ＡＬＴ上昇（ＧＰＴ上昇）、ＬＤＨ上昇、Ａｌ－Ｐ上昇、ビリルビン上昇、Ａ／Ｇ比低下、γ－ＧＴＰ上昇、ウロビリン尿。
６）．精神神経系：（頻度不明）頭痛、眩暈、不眠、知覚異常、嗜眠、しびれ。
７）．皮膚：（頻度不明）発疹、脱毛、皮膚そう痒感、蕁麻疹。
８）．注射部位：（頻度不明）注射部位反応（静脈炎、疼痛、紅斑）。
９）．血管障害：（頻度不明）末梢性血管炎、末梢性壊疽。
１０）．その他：（頻度不明）疲労感、発熱、インフルエンザ様症状（倦怠感、無力症、発熱、頭痛、悪寒、筋痛、発汗、鼻炎等）、放射線照射リコール反応、血小板増加、体重減少、尿糖陽性、好酸球増多、関節痛、悪寒、味覚異常、鼻出血、倦怠感、浮腫、ＣＲＰ上昇、体重増加、疼痛、ほてり、胸部不快感、眼底出血、体温低下、耳鳴り、眼脂、無力症、顔面浮腫。
３．尿路上皮癌におけるシスプラチンとの併用時の安全性情報：外国で実施されたゲムシタビン塩酸塩とシスプラチンとの併用投与による、尿路上皮癌の化学療法初回治療例に対する第３相試験において２０３例が割り付けられ、これらの症例に認められた有害事象は次のとおりであった（ジェムザール注射用２００ｍｇ・１ｇの添付文書による）。
１）．血液毒性：［尿路上皮癌におけるシスプラチンとの併用時］グレード３の貧血２３．５％、グレード４の貧血３．５％、グレード３の血小板減少２８．５％、グレード４の血小板減少２８．５％、グレード３の好中球減少４１．２％、グレード４の好中球減少２９．９％。
２）．非血液毒性：［尿路上皮癌におけるシスプラチンとの併用時］グレード３の粘膜炎１．０％、グレード４の粘膜炎０％、グレード３の悪心／グレード３の嘔吐２２．０％、グレード４の悪心／グレード４の嘔吐０％、グレード３の脱毛１０．５％、グレード４の脱毛０％、グレード３の感染２．０％、グレード４の感染０．５％、グレード３の下痢３．０％、グレード４の下痢０％、グレード３の肺毒性２．５％、グレード４の肺毒性０．５％、グレード３の血尿４．５％、グレード４の血尿０％、グレード３の便秘１．５％、グレード４の便秘０％、グレード３の出血２．０％、グレード４の出血０％、グレード３の意識状態異常（グレード３のＳｔａｔｅ　ｏｆ　ｃｏｎｓｃｉｏｕｓｎｅｓｓ）０．５％、グレード４の意識状態異常（グレード４のＳｔａｔｅ　ｏｆ　ｃｏｎｓｃｉｏｕｓｎｅｓｓ）０％。
ＷＨＯ毒性基準により判定し、いずれかの投与群において２％を超えた事象のみ記載。

高齢者への投与

高齢者では腎機能、肝機能等の生理機能が低下していることが多いため、高い血中濃度が持続する恐れがあるので、骨髄抑制等の副作用の発現に注意し、慎重に投与する。

妊婦・産婦・授乳婦等への投与

１．妊婦又は妊娠している可能性のある女性には投与しない（妊娠可能な女性には、本剤投与中及び本剤投与終了後一定期間は適切な避妊を行うよう指導する）［動物実験（マウス、ウサギ）で催奇形作用及び胎仔致死作用が報告されている］。
２．パートナーが妊娠する可能性のある男性には、本剤投与中及び本剤投与終了後一定期間は適切な避妊を行うよう指導する。
３．授乳婦に投与する場合には、授乳を中止させる［動物実験（ラット）で乳汁中への移行が報告されている］。

小児等への投与

小児等に対する安全性は確立されていない［使用経験がない］。

取扱い上の注意

１．本剤の１ｇバイアルは２５ｍＬ以上の生理食塩液に溶解して用いる。
２．３０分間で点滴静脈内投与し、皮下、筋肉内には投与しない。
３．溶解後は速やかに投与する（溶液を冷蔵庫に保存すると結晶が析出することがあるので、保存する場合でも室温（１５～３０℃）で保存し、２４時間以内に使用する）。溶解した残液は使用しない。
４．皮膚に薬液が付着した場合は直ちに石鹸でよく洗浄し、粘膜に付着した場合は直ちに多量の流水でよく洗い流す。
安定性試験：本品につき加速試験（４０℃、相対湿度７５％、６カ月）を行った結果、本品は通常の市場流通下において３年間安定であることが推測された。

その他の注意

変異原性試験のうち、マウスリンフォーマ細胞を用いたｉｎ　ｖｉｔｒｏ遺伝子突然変異試験陽性及びマウスを用いた小核試験陽性の結果が報告されている。

１．尿路上皮癌
腫瘍縮小効果及び生存期間
外国で実施された局所進行又は遠隔転移を有する尿路上皮癌の化学療法初回治療例（ＳｔａｇｅＩＶ）に対して、ゲムシタビン塩酸塩とシスプラチンとの併用投与（ＧＣ療法；４週間を１コースとして、ゲムシタビン１０００ｍｇ／ｍ２を１日目、８日目及び１５日目に、シスプラチン７０ｍｇ／ｍ２を２日目に投与）をＭ‐ＶＡＣ療法（メトトレキサート、ビンブラスチン硫酸塩、ドキソルビシン塩酸塩及びシスプラチン併用療法）と比較した第ＩＩＩ相試験において、ＧＣ群２０３例、Ｍ‐ＶＡＣ群２０２例が割り付けられ、得られた結果は次のとおりであった。（ジェムザール注射用２００ｍｇ・１ｇの添付文書による）
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２．手術不能又は再発乳癌
腫瘍縮小効果及び生存期間
（１）外国で実施された術前又は術後にアントラサイクリン系抗悪性腫瘍薬を投与された切除不能、局所再発又は転移性乳癌患者を対象注）にゲムシタビン塩酸塩とパクリタキセルとの併用投与（ＧＴ群：３週を１コースとして、１日目にゲムシタビン１２５０ｍｇ／ｍ２及びパクリタキセル１７５ｍｇ／ｍ２を投与し、８日目にゲムシタビン１２５０ｍｇ／ｍ２を投与）をパクリタキセル単独投与（Ｔ群：３週を１コースとして、１日目にパクリタキセル１７５ｍｇ／ｍ２を投与）と比較した第ＩＩＩ相試験を実施した。その結果は次のとおりであった。（ジェムザール注射用２００ｍｇ・１ｇの添付文書による）
注）臨床的にアントラサイクリン系抗悪性腫瘍薬の使用が禁忌で他の１レジメンの化学療法剤による術前・術後補助化学療法後の手術不能又は再発乳癌患者も対象患者に含まれている。
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（２）国際共同第ＩＩＩ相試験（ＫＥＹＮＯＴＥ‐３５５試験）
転移・再発乳癌に対する全身性の前治療歴のない転移・再発又は局所進行性のホルモン受容体陰性かつＨＥＲ２陰性の乳癌患者８４７例（日本人８７例を含む）を対象に、ペムブロリズマブ２００ｍｇ３週間間隔投与＋化学療法（ゲムシタビン［３週を１コースとし、ゲムシタビン１，０００ｍｇ／ｍ２を各コースの１日目、８日目に投与］及びカルボプラチン、パクリタキセル又はｎａｂ‐パクリタキセル）の併用療法注２）の有効性及び安全性が、プラセボ＋化学療法（ゲムシタビン及びカルボプラチン、パクリタキセル又はｎａｂ‐パクリタキセル）の併用療法注３）を対照とした二重盲検試験で検討された。両群とも、ゲムシタビン及びカルボプラチン、パクリタキセル又はｎａｂ‐パクリタキセルは、担当医師が患者ごとに選択した。なお、画像評価で疾患進行が認められた場合に、疾患進行を示す症状が認められない等の臨床的に安定している患者では、次回以降の画像評価で疾患進行が認められるまでペムブロリズマブの投与を継続することが可能とされた。主要評価項目は無増悪生存期間（ＰＦＳ）及び全生存期間（ＯＳ）とされ、ペムブロリズマブ＋化学療法の併用療法はプラセボ＋化学療法の併用療法と比較して、ＰＤ‐Ｌ１陽性（ＣＰＳ注１）≧１０）の患者３２３例（日本人２８例を含む）においてＰＦＳを有意に延長した（表１及び添付文書の図１）。（ジェムザール注射用２００ｍｇ・１ｇの添付文書による）
ＰＤ‐Ｌ１陽性（ＣＰＳ≧１０）のペムブロリズマブ＋ゲムシタビン及びカルボプラチンが併用投与された患者における安全性解析対象例１２５例中１２２例（９７．６％）（日本人１４例中１４例を含む）に副作用が認められた。主な副作用（２０％以上）は、貧血７５例（６０．０％）、悪心６４例（５１．２％）、好中球減少症６３例（５０．４％）、好中球数減少４４例（３５．２％）、疲労４２例（３３．６％）、血小板数減少４１例（３２．８％）、血小板減少症４０例（３２．０％）、白血球減少症３５例（２８．０％）、ＡＬＴ増加３５例（２８．０％）、嘔吐３０例（２４．０％）、白血球数減少３０例（２４．０％）及びＡＳＴ増加２７例（２１．６％）であった。
注１）ＰＤ‐Ｌ１を発現した細胞数（腫瘍細胞、マクロファージ及びリンパ球）を総腫瘍細胞数で除し、１００を乗じた値
表１）有効性成績（ＫＥＹＮＯＴＥ‐３５５試験）
→図表を見る（PDF）

注２）ペムブロリズマブ２００ｍｇ　Ｑ３Ｗ（各コースの１日目に投与）と次の化学療法（担当医師が患者ごとに選択）を併用した［ゲムシタビン１，０００ｍｇ／ｍ２及びカルボプラチンＡＵＣ２ｍｇ・ｍｉｎ／ｍＬ相当量（１コース２１日間、各コースの１、８日目に投与）、パクリタキセル９０ｍｇ／ｍ２（１コース２８日間、各コースの１、８、１５日目に投与）又はｎａｂ‐パクリタキセル１００ｍｇ／ｍ２（１コース２８日間、各コースの１、８、１５日目に投与）］。
注３）プラセボＱ３Ｗ（各コースの１日目に投与）と次の化学療法（担当医師が患者ごとに選択）を併用した［ゲムシタビン１，０００ｍｇ／ｍ２及びカルボプラチンＡＵＣ２ｍｇ・ｍｉｎ／ｍＬ相当量（１コース２１日間、各コースの１、８日目に投与）、パクリタキセル９０ｍｇ／ｍ２（１コース２８日間、各コースの１、８、１５日目に投与）又はｎａｂ‐パクリタキセル１００ｍｇ／ｍ２（１コース２８日間、各コースの１、８、１５日目に投与）］。
図１）ＰＦＳのＫａｐｌａｎ‐Ｍｅｉｅｒ曲線（ＫＥＹＮＯＴＥ‐３５５試験）
［ＰＤ‐Ｌ１陽性（ＣＰＳ≧１０）の患者］

ゲムシタビンは、デオキシシチジンの糖鎖の２’位の水素をフッ素に置換したヌクレオシド誘導体で、ＤＮＡ合成が主に行われているＳ期に特異的な作用を示す。細胞内に取り込まれ三リン酸体に代謝され、デオキシシチジン三リン酸と競合してＤＮＡ鎖に取り込まれ、ＤＮＡの合成を阻害する。

製造販売会社

日医工岐阜工場

販売会社

武田薬品　日医工