ベムリディ錠２５ｍｇ

警告

Ｂ型肝炎に対する治療を終了した患者で、肝炎の重度急性増悪が報告されているため、Ｂ型肝炎に対する治療を終了する場合には、投与終了後少なくとも数ヵ月間は患者の臨床症状と臨床検査値の観察を十分に行うこと（経過に応じて、Ｂ型肝炎に対する再治療が必要となることもある）〔８．１、８．２参照〕。

禁忌

２．１．　本剤の成分に対し過敏症の既往歴のある患者。
２．２．　次の薬剤を投与中の患者：リファンピシン投与中、セイヨウオトギリソウ＜セント・ジョーンズ・ワート＞含有食品摂取中〔１０．１参照〕。

効能・効果

Ｂ型肝炎ウイルスの増殖を伴い肝機能の異常が確認されたＢ型慢性肝疾患におけるＢ型肝炎ウイルスの増殖抑制。
（効能又は効果に関連する注意）
５．１．　本剤投与開始に先立ち、ＨＢＶ－ＤＮＡ定量により、ウイルスの増殖を確認すること。
５．２．　本剤の投与開始時期、他の抗ウイルス剤に対する耐性がみられた患者への使用等については、国内外のガイドライン等を参考にすること。

用法・用量

通常、成人にはテノホビル　アラフェナミドとして１回２５ｍｇを１日１回経口投与する。
（用法及び用量に関連する注意）
７．１．　本剤の投与期間、併用薬等については、国内外のガイドライン等を参考にすること。
７．２．　本剤の有効成分であるテノホビル　アラフェナミドを含む製剤の他、テノホビル　ジソプロキシルフマル酸塩を含む製剤と併用しないこと。
７．３．　本剤投与後、クレアチニン・クリアランスが１５ｍＬ／分未満に低下した場合は、維持血液透析を行っている患者を除き、投与の中止を考慮すること。なお、維持血液透析日に本剤を投与する際は、透析後に１日用量を投与すること〔８．３、９．１．３、９．２．１、１１．１．１、１６．６．２参照〕。

肝機能障害患者

８．１．　本剤によるＢ型慢性肝疾患の治療は、投与中のみでなく投与終了後も十分な経過観察が必要であり、経過に応じて適切な処置が必要なため、Ｂ型慢性肝疾患の治療に十分な知識と経験を持つ医師のもとで開始すること〔１．警告の項、８．２参照〕。
８．２．　本剤は、投与中止により肝機能の悪化又は肝炎の重症化を起こすことがあるので、本内容を患者に説明し、患者が自己の判断で投与を中止しないように十分指導すること〔１．警告の項、８．１参照〕。
８．３．　投与開始時に、クレアチニン・クリアランスを測定するなど、腎機能障害の有無に注意すること。クレアチニン・クリアランスが１５ｍＬ／分以上であること又は維持血液透析を行っていることを確認すること。また、本剤投与後も定期的な検査等により患者の状態を注意深く確認すること〔７．３、９．１．３、９．２．１、１０．２、１１．１．１、１６．６．２参照〕。
８．４．　本剤の投与を開始する前にＨＩＶ感染の有無を確認すること〔９．１．１参照〕。
９．１．１．　ヒト免疫不全ウイルス／Ｂ型肝炎ウイルス重複感染（ＨＩＶ／ＨＢＶ重複感染）患者：本剤のみの投与は避けること（薬剤耐性ＨＩＶが出現する可能性がある）〔８．４参照〕。
９．１．２．　病的骨折の既往のある患者又はその他の慢性骨疾患を有する患者：観察を十分に行い、異常が認められた場合には本剤の投与を中止するなど適切な処置を行うこと。成人Ｂ型慢性肝疾患患者に対する本剤の４８週間投与により、腰椎と寛骨の骨密度の低下が認められている。主な骨密度の低下は、腰椎骨密度低下と寛骨骨密度低下で投与開始後２４週時にかけて発現した。
９．１．３．　腎機能障害のリスクを有する患者：血清リンの検査も実施すること〔７．３、８．３、１０．２、１１．１．１、１６．６．２参照〕。
９．２．１．　末期腎不全患者：テノホビルの血中濃度が上昇する。維持血液透析を行っていない末期腎不全患者（維持血液透析を行っていないクレアチニン・クリアランスが１５ｍＬ／分未満）を対象とした臨床試験は実施していない〔７．３、８．３、９．１．３、１０．２、１１．１．１、１６．６．２参照〕。
９．３．１．　非代償性肝硬変患者：非代償性肝硬変患者を対象とした有効性及び安全性を指標とした臨床試験は実施していない。

相互作用

本剤はＰ糖蛋白（Ｐ－ｇｐ）の基質である〔１６．７．１参照〕。
１０．１．　併用禁忌：リファンピシン＜リファジン＞〔２．２参照〕、セイヨウオトギリソウ＜セント・ジョーンズ・ワート＞含有食品〔２．２参照〕［テノホビル　アラフェナミドの血漿中濃度が低下し本剤の効果が減弱するおそれがある（強力なＰ－ｇｐの誘導作用により、テノホビルアラフェナミドの血漿中濃度が低下するおそれがある）］。
１０．２．　併用注意：１）．　リファブチン、カルバマゼピン、フェノバルビタール、フェニトイン、ホスフェニトイン〔１６．７．２参照〕［テノホビル　アラフェナミドの血漿中濃度が低下し本剤の効果が減弱するおそれがある（Ｐ－ｇｐの誘導作用により、テノホビル　アラフェナミドの血漿中濃度が低下するおそれがある）］。
２）．　アシクロビル、バラシクロビル塩酸塩、ガンシクロビル、バルガンシクロビル塩酸塩〔８．３、９．１．３、１１．１．１、１６．６．２参照〕［これらの薬剤又は本剤の血中濃度が上昇し有害事象を増強する可能性がある（尿細管への能動輸送により排泄される薬剤と併用する場合、排泄経路の競合により排泄が遅延するため）］。

副作用

次の副作用があらわれることがあるので、観察を十分に行い、異常が認められた場合には投与を中止するなど適切な処置を行うこと。

重大な副作用

１１．１．　重大な副作用
１１．１．１．　腎不全等の重度の腎機能障害（頻度不明）：腎機能不全、腎不全、急性腎不全、近位腎尿細管機能障害、ファンコニー症候群、急性腎尿細管壊死、腎性尿崩症、腎炎等の重度腎機能障害があらわれることがあるので、定期的に検査を行う等観察を十分に行い、臨床検査値に異常が認められた場合には、投与を中止するなど適切な処置を行うこと（特に腎機能障害の既往がある患者や腎毒性のある薬剤投与中の患者では注意すること）〔７．３、８．３、９．１．３、１０．２、１６．６．２参照〕。
１１．１．２．　乳酸アシドーシス及び脂肪沈着による重度肝腫大（脂肪肝）（頻度不明）。

１１．２．　その他の副作用
１）．　消化器：（１％以上）悪心、腹部膨満、（０．５％以上１％未満）消化不良、下痢、放屁、上腹部痛、便秘。
２）．　一般・全身障害及び投与部位の状態：（１％以上）疲労。
３）．　臨床検査：（０．５％以上１％未満）ＡＬＴ増加。
４）．　筋・骨格系：（０．５％以上１％未満）関節痛。
５）．　神経系：（１％以上）頭痛、（０．５％以上１％未満）浮動性めまい。
６）．　精神系：（０．５％以上１％未満）不眠症。
７）．　皮膚及び皮下組織：（０．５％以上１％未満）皮膚そう痒症、発疹、（頻度不明）血管性浮腫、蕁麻疹。

高齢者

患者の状態を観察しながら慎重に投与すること（一般に生理機能が低下しており、合併症や併用薬の使用が多くみられる）。

授乳婦

妊婦又は妊娠している可能性のある女性には、治療上の有益性が危険性を上回ると判断される場合にのみ投与すること。
治療上の有益性及び母乳栄養の有益性を考慮し、授乳の継続又は中止を検討すること（動物試験でテノホビルの乳汁への移行が報告されており、テノホビル　アラフェナミドのヒト乳汁への移行の有無については不明である）。

小児等

小児等を対象とした臨床試験は実施していない。

取扱い上の注意

１４．１．　薬剤交付時の注意ＰＴＰ包装の薬剤はＰＴＰシートから取り出して服用するよう指導すること（ＰＴＰシートの誤飲により、硬い鋭角部が食道粘膜へ刺入し、更には穿孔をおこして縦隔洞炎等の重篤な合併症を併発することがある）。
開栓後は容器を密閉し、湿気を避けて保存すること。

１６．１　血中濃度
１６．１．１　健康成人における薬物動態
日本人健康成人被験者を対象として、本剤２５ｍｇを食後に単回経口投与したときの薬物動態パラメータを表１に示す。
表１　健康成人に本剤を単回投与（食後）したときの血漿中薬物動態パラメータ
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１６．１．２　Ｂ型慢性肝疾患患者における薬物動態
Ｂ型慢性肝疾患患者（全体集団）における母集団薬物動態解析に基づく推定では、定常状態におけるＡＵＣｔａｕ及びＣｍａｘの平均値（変動係数）は、テノホビル　アラフェナミド（６９８例）でそれぞれ２１５．５ｎｇ・ｈｒ／ｍＬ（６６．６％）及び１７７．６ｎｇ／ｍＬ（５３．４％）、テノホビル（８５６例）でそれぞれ３２１．９ｎｇ・ｈｒ／ｍＬ（３１．５％）及び１７．２ｎｇ／ｍＬ（３５．２％）であった。日本人のＢ型慢性肝疾患患者での定常状態におけるＡＵＣｔａｕ及びＣｍａｘの平均値（変動係数）は、テノホビル　アラフェナミド（４９例）でそれぞれ２１３．８ｎｇ・ｈｒ／ｍＬ（５８．４％）及び１７６．５ｎｇ／ｍＬ（４４．２％）、テノホビル（５５例）でそれぞれ３６３．２ｎｇ・ｈｒ／ｍＬ（２７．７％）及び１９．５ｎｇ／ｍＬ（３０．２％）であった。最終モデルで検討された共変量は、テノホビル　アラフェナミドでは、投与条件（絶食下又は食後）、感染状態及び性別、テノホビルでは、投与条件（絶食下又は食後）、推定ｅＧＦＲ値、感染状態、性別及び人種（黒人）であり、臨床的に有意な共変量は認められなかった。
１６．２　吸収
１６．２．１　食事の影響
健康成人被験者を対象として、本剤２５ｍｇを高脂肪／高カロリー食摂取後及び空腹時に単回経口投与したときの薬物動態パラメータを表２に示す。（外国人のデータ）
表２　健康成人に本剤を単回投与（空腹時及び食後）したときの血漿中薬物動態パラメータ
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１６．３　分布
テノホビルのヒト血漿蛋白結合率は０．７％未満であり、０．０１μｇ／ｍＬから２５μｇ／ｍＬの範囲で血漿中濃度の影響を受けなかった。臨床試験で採取した検体におけるテノホビル　アラフェナミドのヒト血漿蛋白結合率は約８０％であった。（外国人のデータ）
１６．４　代謝
ヒトに経口投与されたテノホビル　アラフェナミドは、投与量の８０％超が代謝により消失する。（外国人のデータ）
テノホビル　アラフェナミドは、主として初代肝細胞内でカルボキシルエステラーゼ１を主要代謝酵素として加水分解されるほか、末梢血単核球（ＰＢＭＣ）及び他のＨＩＶ標的細胞内でカテプシンＡによって加水分解され、テノホビル　アラニンとなる。更に加水分解を受けてテノホビルとなった後、アデニル酸キナーゼ及びヌクレオシド二リン酸キナーゼによって連続的にリン酸化され、薬理学的に活性を有する代謝物であるテノホビル二リン酸となる。
Ｂ型慢性肝疾患患者を対象とした臨床試験で本剤２５ｍｇを経口投与したとき、テノホビル　ジソプロキシルフマル酸塩３００ｍｇ経口投与との比較で、血漿中テノホビル濃度は８９％低かった。（外国人のデータ）
Ｉｎ　ｖｉｔｒｏでは、テノホビル　アラフェナミドはＣＹＰ３Ａ４によってわずかに代謝される。
１６．５　排泄
健康被験者に１４Ｃ標識テノホビル　アラフェナミド２５ｍｇを単回投与したとき、投与量の４７．２％が糞中に、３６．２％が尿中に排泄された。その主成分はテノホビルであり、糞中の９９％、尿中の８６％を占めた。また、投与量の１．４％がテノホビル　アラフェナミドとして尿中に排泄された。（外国人のデータ）テノホビルは腎臓での糸球体ろ過と尿細管への能動輸送の両方により排泄された。
１６．６　特定の背景を有する患者
１６．６．１　肝機能障害を有する被験者における薬物動態
軽度又は中等度肝機能障害被験者に本剤２５ｍｇを投与した際のテノホビル　アラフェナミドのＡＵＣｉｎｆ及びＣｍａｘは、肝機能正常被験者と比較して、軽度の肝機能障害を有する被験者ではそれぞれ７．５％及び１１．０％低く、中等度肝機能障害被験者ではそれぞれ１２．７％及び１８．７％高かった。軽度又は中等度肝機能障害被験者に本剤２５ｍｇを投与した際のテノホビルのＡＵＣｉｎｆ及びＣｍａｘは、肝機能正常被験者と比較して、軽度の肝機能障害を有する被験者ではそれぞれ１０．８％及び３．０％低く、中等度肝機能障害被験者ではそれぞれ２．８％及び１２．４％低かった。重度肝機能障害被験者に本剤２５ｍｇを投与した際のテノホビル　アラフェナミドのＡＵＣｉｎｆ及びＣｍａｘは、肝機能正常被験者と比較して、それぞれ４６．０％及び５４．９％低く、また、テノホビルのＡＵＣｉｎｆ及びＣｍａｘはそれぞれ３６．９％及び１０．１％低かった。蛋白結合率で補正したとき（重度肝機能障害被験者及び肝機能正常被験者ではそれぞれ３７．８％、２０．４％）、重度肝機能障害被験者の遊離型（非結合型）テノホビル　アラフェナミドのＡＵＣｉｎｆ及びＣｍａｘは、肝機能正常被験者と比較して、それぞれ５．６％及び１７．８％低かった。（外国人のデータ）
１６．６．２　腎機能障害を有する被験者における薬物動態
重度腎機能障害被験者（クレアチニン・クリアランス：１５ｍＬ／分以上３０ｍＬ／分未満）に本剤２５ｍｇを単回投与した際のテノホビル　アラフェナミドのＡＵＣｉｎｆ及びＣｍａｘは、腎機能正常被験者と比較してそれぞれ１．９倍及び１．８倍、テノホビルのＡＵＣｉｎｆ及びＣｍａｘは、それぞれ５．７倍及び２．８倍高かった。維持血液透析を行っている末期腎不全（クレアチニン・クリアランス：１５ｍＬ／分未満）のＢ型慢性肝疾患患者に本剤２５ｍｇを１日１回反復投与した際のテノホビル　アラフェナミドのＡＵＣｌａｓｔ及びＣｍａｘは、腎機能正常のＢ型慢性肝疾患患者と比較してそれぞれ１．２倍及び１．０倍、テノホビルのＡＵＣｔａｕ及びＣｍａｘは、それぞれ４９倍及び３７倍であった。（外国人のデータ）［７．３、８．３、９．１．３、９．２．１、１０．２、１１．１．１参照］
クレアチニン・クリアランスが１５ｍＬ／分未満で維持血液透析を行っていない腎機能障害患者におけるテノホビル　アラフェナミドの薬物動態は検討されていない。
１６．７　薬物相互作用
１６．７．１　Ｉｎ　ｖｉｔｒｏ及びｉｎ　ｖｉｖｏ試験成績
テノホビル　アラフェナミドはトランスポーター（Ｐ‐ｇｐ及びＢＣＲＰ）の基質である。Ｉｎ　ｖｉｔｒｏでは、テノホビル　アラフェナミドはＯＡＴＰ１Ｂ１及び１Ｂ３の基質である。［１０．参照］
１６．７．２　臨床薬物相互作用試験
薬物相互作用試験の結果を表３及び表４に示す。（外国人のデータ）
表３　テノホビル　アラフェナミドの薬物動態に及ぼす併用薬の影響ａ
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表４　併用薬の薬物動態に及ぼすテノホビル　アラフェナミドの影響ａ
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１７．１　有効性及び安全性に関する試験
１７．１．１　国際共同第３相臨床試験
Ｂ型慢性肝疾患（肝代償期）患者における本剤の有効性及び安全性を検討することを目的として、テノホビル　ジソプロキシルフマル酸塩（３００ｍｇ１日１回投与）を対照としたランダム化二重盲検並行群間比較試験（ＧＳ‐ＵＳ‐３２０‐０１０８試験、未治療及び既治療のＨＢｅ抗原陰性患者対象。４２５例〈日本人患者２７例〉）を実施した結果を表１に示す。
テノホビル　ジソプロキシルフマル酸塩（３００ｍｇ１日１回投与）に対する非劣性が示された（非劣性マージン１０％）。なお、その他の有効性パラメータ（４８週時）を表２に示す。
表１　Ｂ型慢性肝疾患患者の投与４８週時のＨＢＶ　ＤＮＡ陰性化率（ＦＡＳ）
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表２　その他の有効性パラメータ（４８週時）ａ
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副作用の発現率は本剤群１３．７％（３９／２８５例）であった。本剤群で発現率が１％以上の副作用は、表３のとおりであった。
表３　本剤群で発現率が１％以上であった副作用
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１７．１．２　国際共同第３相臨床試験
Ｂ型慢性肝疾患（肝代償期）患者における本剤の有効性及び安全性を検討することを目的として、テノホビル　ジソプロキシルフマル酸塩（３００ｍｇ１日１回投与）を対照としたランダム化二重盲検並行群間比較試験（ＧＳ‐ＵＳ‐３２０‐０１１０試験、未治療及び既治療のＨＢｅ抗原陽性患者対象。８７３例〈日本人患者４６例〉）を実施した結果を表４に示す。
テノホビル　ジソプロキシルフマル酸塩（３００ｍｇ１日１回投与）に対する非劣性が示された（非劣性マージン１０％）。なお、その他の有効性パラメータ（４８週時）を表５に示す。
表４　Ｂ型慢性肝疾患患者の投与４８週時のＨＢＶ　ＤＮＡ陰性化率（ＦＡＳ）
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表５　その他の有効性パラメータ（４８週時）ａ
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副作用の発現率は本剤群１４．５％（８４／５８１例）であった。本剤群で発現率が１％以上の副作用は、表６のとおりであった。
表６　本剤群で発現率が１％以上であった副作用
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１７．３　その他
１７．３．１　心電図に対する影響
健康被験者４８例を対象として心電図に対する影響を評価したとき、本剤２５ｍｇ及び高用量（承認用量の５倍の１２５ｍｇ）のテノホビル　アラフェナミドはＱＴ／ＱＴｃ間隔に影響を与えず、ＰＲ間隔を延長させなかった。（外国人のデータ）

１８．１　作用機序
テノホビル　アラフェナミドはテノホビル（２’‐デオキシアデノシン一リン酸アナログ）をホスホンアミデートで修飾したプロドラッグである。テノホビル　アラフェナミドは、受動輸送及び肝取込みトランスポーターであるＯＡＴＰ１Ｂ１及びＯＡＴＰ１Ｂ３により初代肝細胞に取り込まれる。テノホビル　アラフェナミドは、初代肝細胞内では主にカルボキシルエステラーゼ１により、ＰＢＭＣやその他のＨＩＶ標的細胞内では主にカテプシンＡによる加水分解を受ける。細胞内のテノホビルはリン酸化されて活性代謝物であるテノホビル二リン酸となる。テノホビル二リン酸は、ＨＢＶの逆転写酵素によりウイルスＤＮＡ鎖へと取り込まれ、ＨＢＶの複製を阻害し、ウイルスＤＮＡ鎖の伸長は停止する。
テノホビルはＨＢＶに特異的に作用する。テノホビル二リン酸のミトコンドリアＤＮＡポリメラーゼγを含むほ乳類のＤＮＡポリメラーゼに対する阻害作用は非常に弱く、ミトコンドリアＤＮＡアッセイを含む複数のｉｎ　ｖｉｔｒｏ試験成績では、ミトコンドリアに対する毒性は認められていない。
１８．２　抗ウイルス活性
ジェノタイプＡ～ＨのＨＢＶ臨床分離株に対するテノホビル　アラフェナミドの抗ウイルス活性を、ＨｅｐＧ２細胞を用いて評価した。テノホビル　アラフェナミドの分離株に対する５０％効果濃度（ＥＣ５０値）は３４．７～１３４．４ｎｍｏｌ／Ｌの範囲であり、全株での平均ＥＣ５０値は８６．６ｎｍｏｌ／Ｌであった。ＨｅｐＧ２細胞に対する５０％細胞毒性濃度（ＣＣ５０値）は４４４００ｎｍｏｌ／Ｌ超であった。Ｉｎ　ｖｉｔｒｏ相互作用試験において、テノホビルは核酸系逆転写酵素阻害剤であるアデホビル、エムトリシタビン、エンテカビル、ラミブジン及びｔｅｌｂｉｖｕｄｉｎｅ（国内未承認）との併用により、拮抗作用を示さなかった。
１８．３　薬剤耐性
ＧＳ‐ＵＳ‐３２０‐０１０８試験及びＧＳ‐ＵＳ‐３２０‐０１１０試験で本剤を投与された未治療及び既治療患者の併合解析では、４８週時までにウイルス学的ブレイクスルー（ＨＢＶ　ＤＮＡ量が一度６９ＩＵ／ｍＬ未満となった後、２回の来院時に連続して６９ＩＵ／ｍＬ以上、又はＨＢＶ　ＤＮＡ量がナディア値から１．０ｌｏｇ１０以上増加）に至った患者、又は２４週時以降に早期中止し、中止時のＨＢＶ　ＤＮＡ量が６９ＩＵ／ｍＬ以上であった患者を対象に、ベースライン及び投与後のＨＢＶ分離株を用いてＨＢＶ　ＤＮＡの塩基配列を解析した。日本人患者２例を含む、２４例中２０例でＨＢＶ　ＤＮＡの塩基配列が決定された。これらの分離株から、本剤への耐性と関連するアミノ酸の置換は検出されなかった。
１８．４　交差耐性
既に知られている核酸系逆転写酵素阻害剤に対する耐性変異を含む、一連の臨床分離株に対するテノホビル　アラフェナミドの抗ウイルス活性を、ＨｅｐＧ２細胞を用いて評価した。ラミブジン耐性変異（ｒｔＶ１７３Ｌ＋ｒｔＬ１８０Ｍ＋ｒｔＭ２０４Ｖ、ｒｔＬ１８０Ｍ＋ｒｔＭ２０４Ｖ及びｒｔＭ２０４Ｉ）ウイルスは、テノホビル　アラフェナミドに対して感受性を示した（耐性変異株におけるＥＣ５０値の野生型に対する平均変化倍率：２倍未満）。エンテカビル耐性変異（ｒｔＬ１８０Ｍ＋ｒｔＭ２０４Ｖ＋ｒｔＴ１８４Ｇ、ｒｔＬ１８０Ｍ＋ｒｔＭ２０４Ｖ＋ｒｔＳ２０２Ｇ及びｒｔＬ１８０Ｍ＋ｒｔＭ２０４Ｖ＋ｒｔＭ２５０Ｖ）ウイルスは、テノホビル　アラフェナミドに対して感受性を示した。アデホビル　ピボキシル耐性変異ｒｔＡ１８１Ｔ、ｒｔＡ１８１Ｖ又はｒｔＮ２３６Ｔの一残基の置換では、テノホビル　アラフェナミドに対する感受性を示したが、ｒｔＡ１８１Ｖ＋ｒｔＮ２３６Ｔ変異ウイルスでは、テノホビル　アラフェナミドに対する感受性の低下が認められた（ＥＣ５０値の平均変化倍率：３．７倍）。これら変異の臨床的意義は不明である。

一包可：不明

バラ包装

分割：可能

粉砕：可能

製造販売会社

ギリアド・サイエンシズ

販売会社