ノボサーティーン静注用２５００

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効能・効果

先天性血液凝固第１３因子Ａサブユニット欠乏患者における出血傾向の抑制。
（効能又は効果に関連する注意）
５．１．　血液凝固第１３因子の活性測定、免疫学的測定、遺伝子検査などの適切な検査方法で先天性血液凝固第１３因子Ａサブユニット欠乏患者と診断すること。
５．２．　定期的な投与を行わない症例を対象として、急性出血に対する出血時治療の効果を検討した臨床試験は実施していない。
５．３．　後天性血液凝固第１３因子欠乏患者（第１３因子自己抗体など）には投与しないこと（第１３因子の生物活性が失活し、本剤の効果が得られないことがある）。

用法・用量

本剤を添付の溶解液全量で溶解し、２ｍＬ／分を超えない速度で緩徐に静脈内に注射する。
体重１ｋｇ当たり３５国際単位を４週ごとに定期的に投与する。
なお、出血時に投与する場合、体重１ｋｇ当たり３５国際単位を投与することができる。
（用法及び用量に関連する注意）
７．１．　出血時には、本剤の投与を行う前に、他の治療法を十分勘案し、やむを得ない場合には、緊急時に十分対応できる医療施設において、十分な知識・経験を持つ医師のもとで使用すること。
７．２．　出血時に投与する場合、本剤の投与は１回とし、十分な効果が得られない場合には、他の治療法に切り替えること（出血時の使用経験は限られている）。

肝機能障害患者

８．１．　本剤の投与は先天性血液凝固第１３因子欠乏患者に関する十分な知識・治療経験を有する医師のもとで開始すること。
８．２．　患者の血中に血液凝固第１３因子に対するインヒビター発生するおそれがある。本剤を投与しても予想した止血効果が得られない場合や、予想した血漿第１３因子レベルに達しない等の臨床検査所見が認められた場合には、インヒビター発生を疑い、血液凝固第１３因子に対するインヒビターの検査を行うなど注意深く対応し、適切な処置を行うこと。
９．１．１．　本剤の成分に対し過敏症の既往歴のある患者。
９．１．２．　血栓塞栓症のリスクのある患者：血栓塞栓症のリスクが増大するおそれがある（本剤の効果によりフィブリンが安定化される）。
９．１．３．　血液凝固第１３因子Ｂサブユニット欠乏患者：本剤の血中半減期が著しく短縮し、投与後早期に第１３因子活性低下する可能性がある〔９．３肝機能障害患者の項参照〕。
肝機能障害患者：本剤が有効でないことがある（血液凝固第１３因子Ｂサブユニットが欠乏している可能性がある）〔９．１．３参照〕。

副作用

次の副作用があらわれることがあるので、観察を十分に行い、異常が認められた場合には投与を中止するなど適切な処置を行うこと。

重大な副作用

１１．１．　重大な副作用
１１．１．１．　ショック、アナフィラキシー（頻度不明）：そう痒、蕁麻疹、胸部圧迫感、喘鳴、低血圧等の症状が認められた場合には投与を中止し、適切な処置を行うこと。

１１．２．　その他の副作用
１）．　血液：（１～５％未満）白血球減少、好中球減少、Ｄダイマー増加。
２）．　その他：（５％以上）非中和抗体陽性、（１～５％未満）頭痛、四肢痛、注射部位疼痛、関節痛、ＡＬＰ上昇。

高齢者

患者の状態を観察しながら慎重に投与すること（一般に生理機能が低下している）。

授乳婦

妊婦又は妊娠している可能性のある女性には治療上の有益性が危険性を上回る場合にのみ投与すること。
授乳中の患者には治療上の有益性が危険性を上回る場合にのみ投与すること。

取扱い上の注意

１４．１．　薬剤調製時の注意１４．１．１．　調製前に、本剤及び添付溶解液を室温に戻しておくこと。
１４．１．２．　本剤に添付の溶解液全量を加えた後、静かに円を描くように回して溶解すること（激しく振とうしないこと）。
１４．１．３．　投与量が少ないことにより薬液の分取が困難な場合は、本剤を添付溶解液全量で溶解後、日局生理食塩液６．０ｍＬで希釈することができる。希釈後の溶液１ｍＬ中には、カトリデカコグ（遺伝子組換え）として１．８ｍｇ（３００ＩＵに相当）が含まれる。
１４．１．４．　他の製剤＜日局生理食塩液を除く＞と混注しないこと。
１４．１．５．　溶解後はできるだけ速やかに使用すること（速やかに使用できないときに、２～８℃で保存する場合は２４時間以内に、３０℃以下で保存する場合は３時間以内に使用し、これらの保存条件を超える場合は、廃棄すること）。
１４．１．６．　使用後の残液は、細菌汚染のおそれがあるので使用しないこと。
１４．２．　薬剤投与時の注意沈殿の認められるもの又は混濁しているものは使用しないこと。
本剤は特定生物由来製品ではないが、血液製剤代替医薬品であることから、本剤を投与した場合は、医薬品名及びその製造番号、投与した日、使用患者名、住所等を記録し、少なくとも２０年間保存すること。

その他の注意

１５．２．　非臨床試験に基づく情報カニクイザルの心血管系モデルを用いた試験において、本剤と遺伝子組換え活性型血液凝固第７因子製剤を併用投与した場合、それぞれを単独で投与したときよりも低用量で過度の薬理作用による血栓及び死亡が認められた。本剤と遺伝子組換え活性型血液凝固第７因子製剤は併用しないこと。

１６．１　血中濃度
１６．１．１　先天性血液凝固第ＸＩＩＩ因子欠乏患者における薬物動態
先天性血液凝固第ＸＩＩＩ因子Ａサブユニット欠乏患者に本剤３５ＩＵ／ｋｇを４週間ごとに投与し、定常状態における薬物動態プロファイルを評価した。血液凝固第ＸＩＩＩ因子活性の薬物動態パラメータは次のとおりであった。（外国人データ）
→図表を見る（PDF）

１６．１．２　小児先天性血液凝固第ＸＩＩＩ因子欠乏患者における薬物動態
小児（１～６歳未満）の先天性血液凝固第ＸＩＩＩ因子Ａサブユニット欠乏患者６例に本剤３５ＩＵ／ｋｇを単回投与したときの血液凝固第ＸＩＩＩ因子活性の消失半減期は約１５日（範囲：１０～２５日）であった。（外国人データ）

１７．１　有効性及び安全性に関する試験
１７．１．１　海外第ＩＩＩ相試験
先天性血液凝固第ＸＩＩＩ因子Ａサブユニット欠乏患者４１例を対象として、本剤３５ＩＵ／ｋｇを４週ごとに５２週間、定期的に投与したときの止血効果を評価した。本試験において、本剤による定期的な投与中、５件の血液凝固第ＸＩＩＩ因子含有製剤による治療を必要とする出血が４例の患者に認められた。血液凝固第ＸＩＩＩ因子含有製剤による治療を必要とする平均出血率は０．１３８回／人・年であった。プライマリーエンドポイントの解析において、年齢で調整した出血率は０．０４８回／年（９５％信頼区間：０．００９～０．２５０、治験対象患者の平均年齢２６．４歳に調整したモデルによる推定値）であった。
副作用は４１例中９例（２２．０％）に１３件認められ、抗体検査陽性（中和作用なし）４件、誤用量投与３件、白血球減少症、好中球減少症、注射部位疼痛、フィブリンＤダイマー増加、四肢痛及び頭痛の各１件であった。
１７．１．２　国際共同第ＩＩＩ相試験
先天性血液凝固第ＸＩＩＩ因子Ａサブユニット欠乏患者を対象として、本剤３５ＩＵ／ｋｇを４週ごとに定期的に長期投与したときの止血効果を評価した。本試験には、主要試験に参加した被験者に加え新たな患者も組み入れられ、日本人５例を含む６０例が参加した。日本人被験者が５２週間の治験期間を終了した時点で行った中間解析結果を次に示す。
治験期間中の本剤の曝露（６０例で２１５７回の投与）は、１６８人・年に相当する。治験期間中、７件の血液凝固第ＸＩＩＩ因子含有製剤による治療を必要とする出血が６例の患者に認められた。血液凝固第ＸＩＩＩ因子含有製剤による治療を必要とする平均出血率は０．０４２回／人・年であった。年齢で調整した出血率は０．０１５回／年（９５％信頼区間：０．００３～０．０７２、治験対象患者の平均年齢３１．０歳に調整したモデルによる推定値）であった。本剤の出血時投与の有効性は、血液凝固第ＸＩＩＩ因子含有製剤による治療を必要とする出血７件のうち１件（最終投与の２４日後に発現した外傷に起因する筋肉内出血）で検討された。本剤２２５５ＩＵ（約３４．７ＩＵ／ｋｇ）の単回投与による止血効果は「著効」と評価された。日本人被験者に、治療を必要とする出血は認められなかった。
副作用は６０例中６例（１０．０％）に７件認められ、白血球減少症、直腸出血、誤用量投与、四肢損傷、過量投与、ＡＬＰ増加及び関節痛の各１件であった。

１８．１　作用機序
血液凝固第ＸＩＩＩ因子（ＦＸＩＩＩ）Ａサブユニットは、血漿中で担体分子であるＦＸＩＩＩ　Ｂサブユニットと結合してヘテロテトラマー（Ａ２Ｂ２）を形成すると、半減期が延長する。カルシウムの存在下でトロンビンにより活性化すると、ＦＸＩＩＩ　Ｂサブユニットから解離し、フィブリン分子及び他のたん白質を架橋結合させ、フィブリン塊の機械的強度及び線溶抵抗性を高め、損傷組織への血小板及びフィブリン塊の接着を強固にする。
本剤は、遺伝子組換えヒトＦＸＩＩＩ　Ａサブユニット２個からなるホモダイマーであるため、ヒトＦＸＩＩＩ　Ａサブユニットと同様の薬理作用を示すことが期待される。

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