ミオテクター冠血管注

-

効能・効果

低体温体外循環下、大動脈を遮断し実施される心臓外科手術における、心停止及び心筋保護。

用法・用量

本剤は、用時Ａ液にＢ液を全量添加し、十分に混合して使用する。
Ａ液にＢ液を混合後、本剤を４℃前後に冷却し、人工心肺装置を用い、患者を体外循環下に置き、体外循環灌流温を予定の低温にした後、上行大動脈を遮断し、直ちに、通常成人体重１ｋｇ当たり１０～２０ｍＬを、順行性冠灌流にて注入する場合は２～４分かけて冠状動脈（大動脈基部）に、また、逆行性冠灌流にて注入する場合は４～７分かけて冠状静脈（冠状静脈洞）に注入する。ただし、心停止が得られない場合は、心停止が得られるまで適宜増量する。また、同時に、心嚢内に４℃前後に冷却した局所冷却液（生理食塩液、リンゲル液、乳酸リンゲル液等）を持続的若しくは定期的に注入し、あるいはアイススラッシュを用いて、心臓の局所冷却を維持する。以後、２０～３０分毎に、本剤（Ａ、Ｂ混合液）を初回注入量の半量を目安に心停止が維持できるよう追加注入する。また、途中で心機能が回復した場合、若しくは心筋温が１５～２０℃以上に上昇した場合は、速やかに心停止が得られるまで追加注入を行う。本剤（Ａ、Ｂ混合液）の注入に当たっては、順行性冠灌流を基本とし、順行性冠灌流のみでは本剤が心筋に十分行き渡らない可能性がある場合、逆行性冠灌流の併用あるいは逆行性冠灌流を行う。なお、１手術当たりの注入量は、手術の種類や手術時間により異なる。注入に際しては、注入圧をモニターし、過度の注入圧を回避すべく注意する。

腎機能障害患者

８．１．　人工心肺装置を用いた体外循環を施行し、心停止下に心臓手術を行う場合の心停止及び心筋保護液として冠状血管への注入に限って使用すること。
８．２．　本剤は、心臓外科手術に豊富な経験と知識を有する医師が使用し、患者の全身状態を注意深く監視すること。
８．３．　本剤の使用に際しては、使用直前に必ずＡ液にＢ液を全量添加し、十分に混合後、当該手術に限り使用すること。
８．４．　本剤の使用に際しては、４℃前後に冷却して使用すること。
８．５．　本剤の投与に際しては、持続的に心電図、及び適宜血液を採取し、電解質、血液ガス、ｐＨ等の監視を十分に行い、臨床症状の変化に対して対応を怠らないこと。
８．６．　大動脈遮断解除時に、除細動装置を使用できるよう準備しておくこと。
８．７．　術中、代謝性アシドーシスがあらわれることがあるので、患者の血液ｐＨに十分注意し、アシドーシスがあらわれた場合には炭酸水素ナトリウムを投与するなど、適切な処置を行うこと〔９．１．３参照〕。
８．８．　本剤は、長時間の心停止を必要とする手術（大動脈遮断時間３時間以上）に対する使用経験が少なく、その有効性及び安全性は確立していない。
９．１．１．　閉塞性尿路疾患により尿量が減少している患者：体液の水分・電解質が過剰となることがある。
９．１．２．　高張性脱水症の患者：本症では水分補給が必要であり、電解質を含む本剤の投与により症状が悪化するおそれがある。
９．１．３．　高度アシドーシスのある患者：アシドーシスを悪化させるおそれがある〔８．７参照〕。
９．１．４．　高マグネシウム血症の患者：本剤はマグネシウムを含有するので血清マグネシウムを上昇させることがある。
９．１．５．　高カリウム血症の患者：本剤はカリウムを含有するので血清カリウムを上昇させることがある。
９．２．１．　重篤な腎障害のある患者：水・電解質異常を来すおそれがある。

相互作用

１０．２．　併用注意：１）．　カリウム保持性利尿剤（スピロノラクトン、カンレノ酸カリウム、トリアムテレン等）、カリウム製剤［高カリウム血症を誘発することがあるので、血清カリウム値を観察するなど十分注意する（これらの薬剤と本剤の相加・相乗作用による血清カリウム値の上昇＜危険因子＞腎障害患者、高齢者）］。
２）．　非脱分極性筋弛緩剤（ベクロニウム臭化物等）［非脱分極性筋弛緩剤の筋弛緩作用が減弱されることがある（Ｃａ２＋及びＫ＋は骨格筋の収縮に関与している）］。
３）．　電解質を含む製剤［本剤と配合した場合、心停止及び心筋保護能力を低下させるおそれがある（至適電解質濃度の調整がくずれる）］。

副作用

次の副作用があらわれることがあるので、観察を十分に行い、異常が認められた場合には投与を中止するなど適切な処置を行うこと。

重大な副作用

１１．１．　重大な副作用
１１．１．１．　心筋梗塞、低心拍出量症候群（いずれも１％未満）：大動脈遮断中、又は大動脈遮断解除後に心筋梗塞、大動脈遮断解除後に低心拍出量症候群があらわれることがあるので、このような症状があらわれた場合には陽性変力性薬剤、補助循環を使用するなど適切な処置を行うこと。
１１．１．２．　心室細動、心室頻拍、心室性期外収縮（いずれも頻度不明）、完全房室ブロック（１％未満）：大動脈遮断解除後に心室細動、心室頻拍、心室性期外収縮、完全房室ブロックがあらわれることがあるので、このような症状があらわれた場合には除細動装置、ペースメーカーを使用するなど適切な処置を行うこと。
１１．１．３．　高カリウム血症（頻度不明）。

１１．２．　その他の副作用
１）．　循環器：（頻度不明）心電図異常（ＳＴ－Ｔ変化、異常Ｑ波出現等）、洞停止、右脚ブロック、結節性調律、心房細動、洞性徐脈。
２）．　その他：（１％未満）血清マグネシウム上昇、（頻度不明）ＣＫ上昇。

高齢者

患者の状態を十分に観察しながら慎重に投与すること（一般に生理機能が低下している）。

授乳婦

妊婦又は妊娠している可能性のある女性には治療上の有益性が危険性を上回ると判断される場合にのみ投与すること。
治療上の有益性及び母乳栄養の有益性を考慮し、授乳の継続又は中止を検討すること。

小児等

小児等を対象とした有効性及び安全性を指標とした臨床試験は実施していない。

取扱い上の注意

１４．１．　薬剤調製時の注意１４．１．１．　Ａ液及びＢ液は各々単独で使用しないこと。
１４．１．２．　Ａ液及びＢ液の凍結は避けること。
１４．１．３．　Ｂ液は、寒冷期に結晶が析出することがあるが、この場合には温めて結晶を溶解して使用すること。
１４．１．４．　使用直前にＡ液にＢ液を全量添加し、十分に混合すること。
１４．１．５．　混合液は、開放状態において、細菌による汚染のほか、炭酸水素ナトリウムの分解によりｐＨが上昇するため、混合後は、気密性を保ち、２４時間以内に使用すること。
１４．１．６．　他の薬剤や血液等と混合すると電解質、ｐＨ、浸透圧が変動し、心停止及び心筋保護能力を低下させるおそれがあるので注意すること。
１４．２．　薬剤投与前の注意混合した溶液は、使用前に凍結を避け４℃前後に冷却すること。
１４．３．　薬剤投与時の注意１４．３．１．　投与経路：混合した溶液は、点滴静注として使用してはならない。
１４．３．２．　投与時の注意（１）．　注入時、微粒子の混入を防止するため、心筋保護液用フィルターを使用することが望ましい。
（２）．　冠状血管への注入時、著明な心筋肥大、冠状動脈の狭窄等により心筋全体に本剤が行き渡らない場合、十分な心筋保護効果が得られないおそれがあるので注意すること。
（３）．　本剤を大量投与する場合は、注入後の液を人工心肺装置を通して体外循環に入れることは避け、体外に廃棄することが望ましい。
（４）．　残液は使用しないこと。
２０．１．　液漏れの原因となるので、強い衝撃や鋭利なものとの接触等を避けること。
２０．２．　次の場合には使用しないこと。
・　容器表面に水滴や結晶が認められる場合には使用しないこと。
・　容器から薬液が漏れている場合には使用しないこと。
・　性状その他薬液に異状が認められる場合には使用しないこと。
・　ゴム栓部のシールがはがれている場合には使用しないこと。

１７．１　有効性及び安全性に関する試験
１７．１．１　国内第ＩＩＩ相試験
成人心臓手術患者（主として、後天性弁膜疾患、冠動脈疾患及び先天性心疾患）１７９例を対象としたオープン試験において、患者を体外循環下に置き、本剤を用いて心筋保護を施行した。その結果、新Ｑ波の出現、大動脈内バルーンパンピング施行、クレアチンキナーゼＭＢ分画並びにドパミン及びドブタミンの投与量等を判定基準とした有効率は９９．４％（１６７／１６８例）であった。副作用は、１．７％（３／１７９例）に認められ、その内訳は低心拍出量症候群発症後死亡した１例、周術期心筋梗塞１例および完全房室ブロック１例であった。

１８．１　作用機序
１８．１．１　心停止作用
ラット摘出心灌流モデルを用いた試験において、本剤の注入により速やかな心停止作用を示した。
イヌ心臓手術モデルを用いた試験において、大動脈遮断後、本剤を直ちに大動脈基部より冠状血管に注入することで速やかな心停止作用を示した。また、２０分毎に本剤を追加注入することにより大動脈遮断中の心停止を維持した。
１８．１．２　心筋保護作用
ラット摘出心灌流モデルを用いた試験において、１２０分間虚血後の心機能（大動脈流量、冠灌流量、心拍出量、大動脈圧、心拍数）の回復率は高く、クレアチンキナーゼ漏出量は低かった。また、高エネルギーリン酸化合物は良好に保持され、総合的に良好な心筋保護作用を示した。
イヌ心臓手術モデルを用いた試験において、１８０分間虚血後の心機能（心拍数、最大左室圧、左室圧一次微分）の回復率は高く、クレアチンキナーゼ及びクレアチンキナーゼＭＢ分画漏出量は低く保持され、総合的に良好な心筋保護作用を示した。
本剤と同一組成であるＳｔ．Ｔｈｏｍａｓ第２液のラット摘出心灌流モデル及びイヌ心臓手術モデルを用いた試験において、虚血後の心機能の回復率は高く、生化学的及び電子顕微鏡による組織学的評価についても、良好な心筋保護作用が認められている。

製造販売会社

扶桑薬品

販売会社