アブストラル舌下錠４００μｇ

警告

小児が誤って口に入れた場合、過量投与となり死に至るおそれがあることを患者等に説明し、必ず本剤を小児の手の届かないところに保管するよう指導すること〔１４．１．５、１４．１．８参照〕。

禁忌

２．１．　本剤の成分に対し過敏症のある患者。
２．２．　ナルメフェン塩酸塩水和物投与中の患者又はナルメフェン塩酸塩水和物投与中止後１週間以内の患者〔１０．１参照〕。

効能・効果

強オピオイド鎮痛剤を定時投与中の癌患者における突出痛の鎮痛。
（効能又は効果に関連する注意）
５．１．　本剤は、他のオピオイド鎮痛剤が一定期間投与され、忍容性が確認された患者で、かつ強オピオイド鎮痛剤の定時投与により持続性疼痛が適切に管理されているがん患者における突出痛（一時的にあらわれる強い痛み）に対してのみ使用すること。
５．２．　定時投与されている強オピオイド鎮痛剤が低用量の患者（定時投与されているモルヒネ経口剤６０ｍｇ／日未満、定時投与されているオキシコドン経口剤４０ｍｇ／日未満、定時投与されているフェンタニル経皮吸収型製剤０．６ｍｇ／日（定常状態におけるフェンタニルの推定平均吸収量）未満、又はモルヒネ経口剤６０ｍｇ／日未満・オキシコドン経口剤４０ｍｇ／日未満・フェンタニル経皮吸収型製剤０．６ｍｇ／日（定常状態の推定平均吸収量）未満と同等の鎮痛効果を示す用量の他のオピオイド鎮痛剤を定時投与中の患者）における本剤の使用経験は限られているため、本剤の必要性を慎重に検討した上で、副作用の発現に十分注意すること。

用法・用量

通常、成人には１回の突出痛に対して、フェンタニルとして１００μｇを開始用量として舌下投与する。
用量調節期に、症状に応じて、フェンタニルとして１回１００、２００、３００、４００、６００、８００μｇの順に一段階ずつ適宜調節し、至適用量を決定する。なお、用量調節期に１回の突出痛に対してフェンタニルとして１回１００～６００μｇのいずれかの用量で十分な鎮痛効果が得られない場合には、投与から３０分後以降に同一用量までの本剤を１回のみ追加投与できる。
至適用量決定後の維持期には、１回の突出痛に対して至適用量を１回投与することとし、１回用量の上限はフェンタニルとして８００μｇとする。
ただし、用量調節期の追加投与を除き、前回の投与から２時間以上の投与間隔をあけ、１日あたり４回以下の突出痛に対する投与にとどめること。
（用法及び用量に関連する注意）
７．１．　処方時
７．１．１．　突出痛の回数や受診可能な頻度等を考慮して、必要最小限の錠数を処方すること。
７．１．２．　誤用防止のため、含量の異なる本剤を同時に処方しないこと。
７．２．　開始用量
フェンタニルの含量が同じであっても本剤と吸収が異なるため、他のフェンタニル速放性製剤から本剤に変更する場合、必ずフェンタニルとして１回１００μｇから投与を開始すること。
７．３．　用量調節と維持
７．３．１．　１回の突出痛に対して１回の本剤投与で十分な鎮痛効果が得られるよう、一段階ずつ漸増して、患者毎に用量調節を行うこと。
７．３．２．　１回の突出痛に対して本剤の追加投与を必要とする状態が複数回続く場合には、本剤の１回用量の増量を検討すること。
７．３．３．　１回あたりの投与錠数は４錠までとすること。
７．３．４．　定時投与中のオピオイド鎮痛剤を増量する場合や種類を変更する場合には、副作用に十分注意し、必要に応じて本剤の減量を考慮すること。
７．３．５．　１回の突出痛に対してフェンタニルとして８００μｇで十分な鎮痛効果が得られない場合には、他の治療法への変更を考慮すること。
７．３．６．　１日に４回を超える突出痛の発現が続く場合には、がんに伴う持続性疼痛に使用されているオピオイド鎮痛剤の増量を検討すること。

肝機能障害患者

８．１．　本剤をがんにおける突出痛の鎮痛以外の管理に使用しないこと。
８．２．　本剤の使用開始にあたっては、主な副作用、具体的な服用方法、服用時の注意点、保管方法等を患者等に対して十分に説明し、理解を得た上で使用を開始すること。特に呼吸抑制、意識障害等の症状がみられた場合には速やかに主治医に連絡するよう指導すること〔１４．１．４、１４．１．８、１４．１．９、１４．２．１、１４．３参照〕。
８．３．　本剤を増量する場合には、副作用に十分注意すること。
８．４．　連用により薬物依存を生じることがあるので、観察を十分に行い、慎重に投与すること。また、乱用や誤用により過量投与や死亡に至る可能性があるので、これらを防止するため観察を十分行うこと〔９．１．６、１１．１．２参照〕。
８．５．　眠気、めまいが起こることがあるので、本剤投与中の患者には自動車の運転等危険を伴う機械の操作に従事させないよう注意すること。
８．６．　本剤を投与する場合には、便秘に対する対策として緩下剤の併用、悪心・嘔吐に対する対策として制吐剤の併用を、また、鎮痛効果が得られている患者で通常とは異なる強い眠気がある場合には、過量投与の可能性を念頭において本剤の減量を考慮するなど、本剤投与時の副作用に十分注意すること。
８．７．　口内炎、口腔内出血、口腔粘膜欠損等の症状がみられた場合には、本剤の血中濃度が高くなり、副作用があらわれやすくなるおそれがあるので、速やかに医師又は薬剤師に相談するように患者等に指導すること〔９．１．５参照〕。
８．８．　本剤の医療目的外使用を防止するため、適切な処方を行い、保管に留意するとともに、患者等に対して適切な指導を行うこと〔１４．１．６参照〕。
９．１．１．　慢性肺疾患等の呼吸機能障害のある患者：呼吸抑制を増強するおそれがある〔１１．１．１参照〕。
９．１．２．　喘息患者：気管支収縮を起こすおそれがある。
９．１．３．　徐脈性不整脈のある患者：徐脈を助長させるおそれがある。
９．１．４．　頭蓋内圧亢進、意識障害・昏睡、脳腫瘍等の脳器質的障害のある患者：呼吸抑制を起こすおそれがある〔１１．１．１参照〕。
９．１．５．　口内炎、口腔内出血、口腔粘膜欠損のある患者：血中濃度が上昇し、副作用があらわれるおそれがある〔８．７参照〕。
９．１．６．　薬物依存の既往歴のある患者：依存性を生じやすい〔８．４、１１．１．２参照〕。
腎機能障害患者：排泄が遅延し、副作用があらわれやすくなるおそれがある。
肝機能障害患者：代謝が遅延し、副作用があらわれやすくなるおそれがある。

相互作用

本剤は、主として肝代謝酵素ＣＹＰ３Ａ４で代謝される〔１６．４参照〕。
１０．１．　併用禁忌：ナルメフェン塩酸塩水和物＜セリンクロ＞〔２．２参照〕［ナルメフェン塩酸塩水和物はオピオイド受容体作動薬の鎮痛作用を減弱させるため、効果を得るために必要な本剤の用
量が通常用量より多くなるおそれがあり、また、退薬症候を起こすおそれがある（μオピオイド受容体拮抗作用により、μオピオイド受容体作動薬に対して競合的に阻害する）］。
１０．２．　併用注意：１）．　中枢神経抑制剤（フェノチアジン系薬剤、ベンゾジアゼピン系薬剤、バルビツール酸系薬剤等）、吸入麻酔剤、モノアミン酸化酵素阻害剤、三環系抗うつ剤、骨格筋弛緩剤、鎮静性抗ヒスタミン剤、アルコール、オピオイド系薬剤［呼吸抑制、低血圧、めまい、口渇及び顕著な鎮静又は昏睡が起こることがあるので、減量するなど慎重に投与すること（相加的に中枢神経抑制作用が増強する）］。
２）．　セロトニン作用薬、選択的セロトニン再取り込み阻害剤＜ＳＳＲＩ＞、セロトニン・ノルアドレナリン再取り込み阻害剤＜ＳＮＲＩ＞、モノアミン酸化酵素阻害剤等［セロトニン症候群（不安、焦燥、興奮、錯乱、発熱、発汗、頻脈、振戦、ミオクローヌス等）があらわれるおそれがある（相加的にセロトニン作用が増強するおそれがある）］。
３）．　ＣＹＰ３Ａ４を阻害する薬剤（リトナビル、イトラコナゾール、アミオダロン、クラリスロマイシン、ジルチアゼム塩酸塩、フルボキサミンマレイン酸塩等）［フェンタニルのＡＵＣの増加・血中半減期の延長が認められたとの報告があり、呼吸抑制等の副作用が発現するおそれがあるので、観察を十分に行い、慎重に投与すること（肝ＣＹＰ３Ａ４に対する阻害作用により、本剤の代謝が阻害される）］。
４）．　グレープフルーツジュース［本剤の血中濃度を上昇させるおそれがある（ＣＹＰ３Ａ４に対する阻害作用により、本剤の代謝が阻害される）］。
５）．　ＣＹＰ３Ａ４を誘導する薬剤：①．　ＣＹＰ３Ａ４を誘導する薬剤（リファンピシン、フェニトイン等）［本剤の血中濃度を低下させるおそれがある（肝ＣＹＰ３Ａ４に対する誘導作用により、本剤の代謝が促進される）］。
②．　ＣＹＰ３Ａ４を誘導する薬剤（リファンピシン、フェニトイン等）［ＣＹＰ３Ａ４誘導剤を中止又は減量する場合は、本剤の効果が増強する可能性があるため、本剤の用量を適宜調節すること（肝ＣＹＰ３Ａ４に対する誘導作用により、本剤の代謝が促進される）］。
６）．　キニジン［本剤の血中濃度を上昇させるおそれがある（Ｐ糖蛋白及びＣＹＰ３Ａ４に対する阻害作用により、本剤の吸収が増加し代謝が阻害される）］。

副作用

次の副作用があらわれることがあるので、観察を十分に行い、異常が認められた場合には投与を中止するなど適切な処置を行うこと。

重大な副作用

１１．１．　重大な副作用
１１．１．１．　呼吸抑制（０．９％）：無呼吸、呼吸困難、呼吸異常、呼吸緩慢、不規則呼吸、換気低下等があらわれた場合には、投与を中止するなど適切な処置を行うこと（なお、本剤による呼吸抑制には、麻薬拮抗剤（ナロキソン塩酸塩、レバロルファン酒石酸塩等）が有効である）〔９．１．１、９．１．４参照〕。
１１．１．２．　依存性（頻度不明）：連用により薬物依存を生じることがある。連用中に投与量の急激な減量又は中止により退薬症候があらわれることがある。
また、乱用や誤用により過量投与や死亡に至る可能性があるので、これらを防止するため観察を十分行うこと〔８．４、９．１．６参照〕。
１１．１．３．　意識障害（頻度不明）：意識レベル低下、意識消失等の意識障害があらわれることがある。
１１．１．４．　ショック、アナフィラキシー（いずれも頻度不明）。
１１．１．５．　痙攣（頻度不明）。

１１．２．　その他の副作用
１）．　消化器：（５％以上）便秘、悪心、嘔吐、（０．１～５％未満）口内炎、口渇、食欲減退、腹痛。
２）．　精神神経系：（５％以上）傾眠、（０．１～５％未満）めまい、頭痛、幻覚、（頻度不明）錯乱、せん妄。
３）．　循環器：（０．１～５％未満）動悸、心室性期外収縮、ほてり。
４）．　泌尿器：（０．１～５％未満）排尿困難。
５）．　皮膚：（０．１～５％未満）皮膚そう痒。
６）．　その他：（０．１～５％未満）異常感、倦怠感、（頻度不明）発汗。

高齢者

副作用の発現に注意し、慎重に投与すること（フェンタニルのクリアランスが低下し、血中濃度消失半減期の延長が認められている）。

授乳婦

妊婦又は妊娠している可能性のある女性には、治療上の有益性が危険性を上回ると判断される場合にのみ投与すること。フェンタニルクエン酸塩注射液において、分娩時の投与により新生児に呼吸抑制、フェンタニルクエン酸塩注射液において、分娩時を含む妊娠中の投与により胎児に徐脈があらわれたとの報告がある。また、動物実験（ラット）で胚死亡率高値・胎仔死亡率高値傾向が認められている。
授乳を避けさせること（ヒトで母乳中へ移行することが報告されている）〔１６．３．３参照〕。

小児等

小児等を対象とした有効性及び安全性を指標とした臨床試験は実施していない。

取扱い上の注意

１４．１．　薬剤交付時の注意１４．１．１．　強オピオイド鎮痛剤を定時投与中の患者で、かつオピオイド鎮痛剤に忍容性のある患者であることを確認した上で本剤を交付すること。
１４．１．２．　誤用防止のため、含量の異なる本剤を同時に交付しないこと。
１４．１．３．　誤用防止のため、本剤の使用を中止した場合、用量調節後に使用しなくなった含量の薬剤がある場合、又は本剤開始により使用しなくなった他のフェンタニル速放性製剤がある場合には、未使用製剤を病院又は薬局に返却するよう患者等に指導すること。
１４．１．４．　本剤の使用開始にあたっては、患者等に対して具体的な服用方法、服用
時の注意点、保管方法等を患者向けの説明書を用いるなどの方法によって十分に説明すること〔８．２、１４．１．８、１４．１．９、１４．２．１、１４．３参照〕。
１４．１．５．　本剤には小児に致死的となりうる量の成分が含有されていることを患者等に知らせること〔１．警告の項参照〕。
１４．１．６．　本剤を指示された目的以外に使用してはならないことを患者等に指導すること〔８．８参照〕。
１４．１．７．　本剤を他人へ譲渡してはならないことを患者等に指導すること。
１４．１．８．　本剤を小児の手の届かない所に保管するよう患者等に指導すること〔１．警告の項、８．２、１４．１．４参照〕。
１４．１．９．　湿気を避けて保管するよう患者等に指導すること〔８．２、１４．１．４参照〕。
１４．２．　薬剤服用時の注意１４．２．１．　次の点について、患者等に指導すること〔８．２、１４．１．４参照〕。
（１）．　本剤は吸湿により硬度が低下するため、服用直前にＳＰシートから取り出すこと。
（２）．　舌下の奥の方に入れて自然に溶解させ、舌下の口腔粘膜から吸収させること。
（３）．　本剤は舌下の口腔粘膜より吸収されて効果を発現するため、そのまま飲み込んだり、なめたり、噛み砕いたりしない（口腔粘膜からの吸収が低下し、バイオアベイラビリティが低下する可能性がある）。
（４）．　誤って飲み込んだ場合も１回の投与とし、再投与は避けること（再投与により、本剤の血中濃度が上昇するおそれがある）。
（５）．　水なしで服用する（ただし、口腔内乾燥がある患者では、本剤服用前に口腔内を水で湿らせてもよい）。
１４．３．　薬剤服用後の注意途中で口腔内から出してしまった場合、残った薬剤は決して放置せず、多量の流水で溶かすなどにより、安全に処分するように患者等に指導すること〔８．２、１４．１．４参照〕。
２０．１．　錠剤表面にまだらが認められ、多少の色調幅があるが、使用色素によるものであり、品質に影響はない。
２０．２．　本剤は吸湿により硬度が低下するため、アルミニウム袋開封後は湿気を避け、開封口を閉じて保存すること。なお、有効期間内であってもアルミニウム袋開封後はなるべく速やかに使用すること。
２０．３．　本剤は通常の錠剤に比べて硬度が低いため、衝撃による欠けや割れが生じることがあるので、取り扱いに注意すること。

１６．１　血中濃度
１６．１．１　単回投与
健康成人に本剤１００～８００μｇ（フェンタニルとして）を単回舌下投与したとき、フェンタニルは投与後速やかに吸収され、ｔｍａｘ（中央値）は０．５０～１．００時間であった。血漿中フェンタニル濃度の推移、薬物動態パラメータは次のとおりであった。
健康成人に単回舌下投与したときの血漿中濃度推移

健康成人に単回舌下投与したときの薬物動態パラメータ
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１６．２　吸収
１６．２．１　バイオアベイラビリティ
本剤のバイオアベイラビリティは約５０％であった（外国人データ）。
１６．３　分布
１６．３．１　体組織への分布
雄ラットに３Ｈ‐フェンタニルクエン酸塩を舌下投与したとき、肝臓、腎臓、脾臓、膵臓、肺、心臓及び精巣等多くの組織に放射能が認められた。
１６．３．２　胎児移行性
妊娠ラットに３Ｈ‐フェンタニルを皮下投与したとき、胎児内放射能濃度は母動物の血液中放射能濃度の約１．５～２倍であったことが報告されている。
１６．３．３　乳汁移行性
分娩時にフェンタニルクエン酸塩を静脈内投与したとき、フェンタニルの乳汁移行が確認されたことが報告されている（外国人データ）。［９．６参照］
１６．３．４　血漿蛋白結合率
ヒト血漿蛋白結合率は、８９．１～９０．０％（ｉｎ　ｖｉｔｒｏ、超遠心分離法、５～２０ｎｇ／ｍＬ）であった。
１６．４　代謝
フェンタニルは主に肝臓で代謝され、主たる代謝物はピペリジン環の酸化的Ｎ‐脱アルキル化により生じるノルフェンタニルである。ヒト肝ミクロソームを用いた検討により、ノルフェンタニルへの代謝には主にＣＹＰ３Ａ４が関与していることが報告されている（ラット、イヌ、ｉｎ　ｖｉｔｒｏ）。［１０．参照］
１６．５　排泄
健康成人に本剤１００～８００μｇ（フェンタニルとして）を単回舌下投与後７２時間までのフェンタニルの尿中排泄率は、投与量の０．８９～１．３９％であった。一方、主代謝物であるノルフェンタニルの尿中排泄率（未変化体換算）は、投与量の２７．５～３６．３％であった。
１６．６　特定の背景を有する患者
１６．６．１　腎機能障害患者
血液尿素窒素（ＢＵＮ）が高値（３５～１１１ｍｇ／ｄＬ）を示した腎不全末期患者（８例）にフェンタニル２５μｇ／ｋｇを静脈内投与したとき、クリアランスとＢＵＮに負の相関が認められた（外国人データ）。
１６．６．２　肝機能障害患者
肝硬変患者（８例）と肝腎機能の正常な患者（１３例）にフェンタニル５μｇ／ｋｇを静脈内投与したときの薬物動態は両者でほとんど差がなかった（外国人データ）。

１７．１　有効性及び安全性に関する試験
１７．１．１　国内第ＩＩＩ相試験
定時投与オピオイド鎮痛剤（モルヒネ経口剤２０ｍｇ／日以上、オキシコドン経口剤１０ｍｇ／日以上、フェンタニル経皮吸収型製剤１２．５μｇ／ｈｒ相当以上）が使用されており、１日１～４回のオピオイド鎮痛剤によりコントロールされている突出痛を有するがん性疼痛患者を対象に、開始用量を１００μｇとし、８００μｇを上限として次表に従って漸増し、被験者毎に決定した本剤の至適用量を突出痛にレスキュー・ドーズした。
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至適用量が決定した３７例を対象に、二重盲検比較期では、９回の突出痛に対して至適用量の本剤を６回、プラセボを３回舌下投与し、ＰＩＤ３０（投与直前のＶＡＳ（Ｖｉｓｕａｌ　Ａｎａｌｏｇｕｅ　Ｓｃａｌｅ）の値から投与３０分後の値を引いた値）を指標に本剤の有効性を検証した。その結果、本剤のプラセボに対する優越性が確認された。
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副作用発現頻度は２６．２％（１１／４２例）であった。主な副作用は、傾眠９．５％（４／４２例）、便秘、悪心及び嘔吐各７．１％（３／４２例）であった。

１８．１　作用機序
モルモット全脳組織を用いた、フェンタニルのオピオイド受容体サブタイプ（μ、δ、κ）に対するアゴニスト活性の検討において、μ受容体に対して選択的で高い親和性が示されたことが報告されている。したがって、フェンタニルはμオピオイド受容体のアゴニストとして作用し、強力な鎮痛作用を示すと考えられる。
１８．２　鎮痛作用
１８．２．１　熱刺激法の一つであるマウスのホットプレート法において、フェンタニルクエン酸塩（静脈内投与）は鎮痛作用を示し、そのＥＤ５０は０．０１６ｍｇ／ｋｇであり、モルヒネ硫酸塩（静脈内投与）のＥＤ５０は７．３ｍｇ／ｋｇであったことが報告されている。
１８．２．２　Ｈａｆｆｎｅｒ変法によるマウス侵害刺激反応試験において、フェンタニルクエン酸塩は皮下投与１０～１５分後に最大作用を示し、そのＥＤ５０は０．０８ｍｇ／ｋｇであったこと、フェンタニルクエン酸塩における鎮痛活性はモルヒネ硫酸塩（皮下投与、ＥＤ５０：１５ｍｇ／ｋｇ）に比べて約１９０倍強い効力を示したことが報告されている。
１８．２．３　電気的侵害刺激法のウサギ歯髄疼痛モデルを用いた鎮痛試験において、フェンタニルクエン酸塩（静脈内投与）は鎮痛作用を示し、そのＥＤ５０は０．００７４ｍｇ／ｋｇであり、モルヒネ硫酸塩（静脈内投与）のＥＤ５０は１．１ｍｇ／ｋｇであったことが報告されている。

一包可：不可

吸湿により硬度が低下するため、服用直前にＳＰシートから取り出す。

分割：不可

粉砕：不可

吸湿により硬度が低下するため、服用直前にＳＰシートから取り出す。＠舌下の口腔粘膜より吸収されて効果を発現するため、そのまま飲み込んだり、なめたり、かみ砕いたりしない。口腔粘膜からの吸収が低下し、バイオアベイラビリティが低下する可能性がある。

製造販売会社

協和キリン

販売会社

　久光製薬