エムガルティ皮下注１２０ｍｇシリンジ

禁忌

本剤の成分に対し重篤な過敏症の既往歴を有する患者〔１１．１．１参照〕。

効能・効果

片頭痛発作の発症抑制。
（効能又は効果に関連する注意）
５．１．　十分な診察を実施し、前兆のある又は前兆のない片頭痛の発作が月に複数回以上発現している、又は慢性片頭痛であることを確認した上で本剤の適用を考慮すること。
５．２．　最新のガイドライン等を参考に、非薬物療法、片頭痛発作の急性期治療等を適切に行っても日常生活に支障をきたしている患者にのみ投与すること。

用法・用量

通常、成人にはガルカネズマブ（遺伝子組換え）として初回に２４０ｍｇを皮下投与し、以降は１ヵ月間隔で１２０ｍｇを皮下投与する。
（用法及び用量に関連する注意）
本剤投与中は症状の経過を十分に観察し、本剤投与開始後３ヵ月を目安に治療上の有益性を評価して症状の改善が認められない場合には、本剤の投与中止を考慮すること。またその後も定期的に投与継続の要否について検討し、頭痛発作発現の消失・軽減等により日常生活に支障をきたさなくなった場合には、本剤の投与中止を考慮すること〔１７．１．５参照〕。

特定の背景を有する患者に関する注意

８．１．　本剤は、片頭痛の治療に関する十分な知識及び経験を有する医師のもとで使用
すること。
８．２．　本剤は発現した頭痛発作を緩解する薬剤ではないので、本剤投与中に頭痛発作が発現した場合には必要に応じて頭痛発作治療薬を頓用させること。投与前にこのことを患者に十分に説明しておくこと。
８．３．　本剤の自己投与にあたっては、次の点に留意すること。
・　本剤の投与開始にあたっては、医療施設において、必ず医師によるか、医師の直接の監督のもとで投与を行うこと。
・　自己投与の適用については、その妥当性を慎重に検討し、十分な教育訓練を実施したのち、本剤投与による危険性と対処法について患者が理解し、患者自ら確実に投与できることを確認した上で、医師の管理指導のもとで実施すること。
・　自己投与適用後、本剤による副作用が疑われる場合や自己投与の継続が困難な状況となる可能性がある場合には、直ちに自己投与を中止させ、医師の管理下で慎重に観察するなど適切な処置を行うこと〔１１．副作用の項参照〕。
・　自己投与を適用する場合は、使用済みのシリンジを再使用しないように患者に注意を促し、安全な廃棄方法について指導を徹底すること。

副作用

次の副作用があらわれることがあるので、観察を十分に行い、異常が認められた場合には投与を中止するなど適切な処置を行うこと〔８．３参照〕。

重大な副作用

１１．１．　重大な副作用
１１．１．１．　重篤な過敏症反応（頻度不明）：アナフィラキシー、血管浮腫、蕁麻疹等があらわれることがあるので、異常が認められた場合には投与を直ちに中止し、適切な処置を行うこと（重篤な過敏症反応は本剤投与数日後においてもあらわれることがあり、また反応が長引くことがある）〔２．禁忌の項参照〕。

１１．２．　その他の副作用
１）．　感覚器：（１％未満）回転性めまい。
２）．　消化器：（１％未満）便秘。
３）．　注射部位：（１％以上）注射部位疼痛（１０．１％）、注射部位反応（紅斑、そう痒感、内出血、腫脹等）（１４．９％）。
４）．　皮膚：（１％未満）皮膚そう痒症、蕁麻疹、（頻度不明）発疹。

授乳婦

妊婦又は妊娠している可能性のある女性には治療上の有益性が危険性を上回ると判断される場合にのみ投与すること（ヒトＩｇＧは胎盤関門を通過することが知られている）、本剤はウサギ及びラットにおいて胎仔への移行が報告されているが、胎仔に有害な影響は認められなかった。
治療上の有益性及び母乳栄養の有益性を考慮し、授乳の継続又は中止を検討すること（本剤のヒトの乳汁中への移行及び授乳された乳児への影響は不明であるが、ヒトＩｇＧは乳汁中へ移行することが知られていることから、本剤も授乳された乳児への移行の可能性が考えられる）。

小児等

小児等を対象とした臨床試験は実施していない。

取扱い上の注意

１４．１．　薬剤投与前の注意１４．１．１．　投与３０分前に冷蔵庫から取り出し、直射日光を避け、室温に戻しておくこと。
１４．１．２．　使用前に異物や変色がないことを目視により確認する（濁りや異物が認められる場合は使用しない）。
１４．２．　薬剤投与時の注意投与時は次の点を注意すること。
・　注射部位は、腹部、大腿部、上腕部、臀部とする。同じ部位の中で繰り返し注射する場合、毎回注射する箇所を変更すること。傷や発赤等のない部位に投与すること。
・　本剤は皮下にのみ投与すること。
・　本剤は１回使用の製剤であり、再利用しないこと（感染のおそれがある）。
・　投与予定日に投与できなかった場合は、可能な限り速やかに投与し、以降はその投与日を基点として１ヵ月間隔で１２０ｍｇを投与すること。
・　２４０ｍｇを投与する場合は１２０ｍｇシリンジを２本皮下投与すること。
２０．１．　凍結を避け、２～８℃で遮光保存すること。凍結した場合は使用しないこと。
２０．２．　激しく振とうしないこと。
２０．３．　室温で保存する場合は３０℃を超えない場所で遮光保存し、７日以内に使用
すること。

その他の注意

１５．１．　臨床使用に基づく情報抗薬物抗体の存在は本剤の薬物動態、有効性及び安全性に影響を及ぼさなかった。本剤を１ヵ月間隔で投与された患者において、抗薬物抗体陽性率は６ヵ月で７．８％（７／９０）、１８ヵ月で１５．５％（９／５８）であり、そのほとんどは中和抗体活性陽性であったが、抗体価は低かった。

１６．１　血中濃度
１６．１．１　単回投与
日本人健康成人に本剤５～３００ｍｇ注６）を単回皮下投与したときの血清中ガルカネズマブ濃度は次のとおりである。ガルカネズマブは、Ｔｍａｘ５～９日で吸収され、消失半減期は約２３～３０日間であった。
日本人及び外国人健康成人の薬物動態パラメータは同程度であり、Ｃｍａｘ及びＡＵＣ０－∞は投与量の増加と共に上昇した。
図１）日本人健康成人における単回皮下投与時の血清中ガルカネズマブ濃度（平均値＋標準偏差）

表１）日本人健康成人における単回皮下投与時の血清中ガルカネズマブの薬物動態パラメータ
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１６．１．２　反復投与
日本人反復性片頭痛患者及び慢性片頭痛患者に本剤を初回に２４０ｍｇ皮下投与し、以降は１ヵ月間隔で１２０ｍｇ皮下投与したときの血清中ガルカネズマブのトラフ濃度は初回投与後に定常状態に到達し、投与後６ヵ月では反復性片頭痛患者で２０４００ｎｇ／ｍＬ、慢性片頭痛患者で２１０００ｎｇ／ｍＬであった。
２３０９例（日本人患者４２０例を含む）のデータを用いた母集団薬物動態解析に基づくと、初回に２４０ｍｇを皮下投与したときのガルカネズマブのＣｍａｘは約３１μｇ／ｍＬ（変動係数２６％）であった。以降１２０ｍｇ又は２４０ｍｇ注６）を１ヵ月間隔で皮下投与したとき、定常状態におけるＣｍａｘはそれぞれ約３０μｇ／ｍＬ（変動係数３２％）又は５８μｇ／ｍＬ（変動係数２９％）であった。５～３００ｍｇ注６）投与時に、吸収速度に用量依存性は認められなかった。母集団薬物動態解析の結果同様、投与部位によって、ガルカネズマブの吸収は大きく変わらなかった。
表２）母集団薬物動態解析により推定したＣＧＡＮ試験及びＣＧＡＰ試験における日本人でのガルカネズマブの薬物動態パラメータ
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１６．３　分布
母集団薬物動態解析に基づくと、ガルカネズマブの見かけの分布容積は７０６０ｍＬであった。見かけの分布容積に用量依存性は認められなかった。
１６．４　代謝
ガルカネズマブはＩｇＧ４モノクローナル抗体であり、内因性ＩｇＧと同様に異化経路によりペプチド断片及びアミノ酸に分解されると考えられる。
１６．５　排泄
母集団薬物動態解析に基づくと、ガルカネズマブの見かけのクリアランスは約１８５ｍＬ／ｄａｙであり、半減期は２６日であった。見かけのクリアランスに用量依存性は認められなかった。
１６．６　特定の背景を有する患者
１６．６．１　肝機能障害患者
肝機能障害患者における本剤の薬物動態に関する検討は行っていない。ＩｇＧモノクローナル抗体は、主に細胞外異化経路により消失し、肝機能障害はガルカネズマブのクリアランスに影響しないと考えられる。母集団薬物動態解析に基づくと、ビリルビン濃度はガルカネズマブの見かけのクリアランスに影響を及ぼさなかった。
１６．６．２　腎機能障害患者
腎機能障害患者における本剤の薬物動態に関する検討は行っていない。ＩｇＧモノクローナル抗体の腎排泄は低いと考えられる。母集団薬物動態解析に基づくと、クレアチニンクリアランス（最小値～最大値：２４～３０８ｍＬ／ｍｉｎ）はガルカネズマブの見かけのクリアランスに影響を及ぼさなかった。
１６．６．３　その他
年齢、性別、体重、人種、又は民族はガルカネズマブの見かけのクリアランス及び見かけの分布容積に影響を及ぼさなかった。
注６）本剤の承認された用法及び用量は、「初回に２４０ｍｇを皮下投与し、以降は１ヵ月間隔で１２０ｍｇを皮下投与する。」である。

１７．１　有効性及び安全性に関する試験
１７．１．１　国内第ＩＩ相試験（ＣＧＡＮ試験）
ベースラインの片頭痛日数が月４日以上の日本人反復性片頭痛患者４５９例を対象としたプラセボ対照二重盲検試験を実施した。本剤１２０ｍｇ（初回のみ２４０ｍｇ）、２４０ｍｇ注１０）又はプラセボを１ヵ月間隔で皮下投与した。本剤投与群における１ヵ月あたりの片頭痛日数のベースラインからの変化量は表１のとおりであり、プラセボ投与群に比較して、統計学的に有意な改善が認められた。以下本剤１２０ｍｇ投与群の有効性及び安全性の主要な結果を示す。
表１）ＣＧＡＮ試験における１ヵ月あたりの片頭痛日数（日）のベースラインからの変化量
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副作用発現頻度は本剤１２０ｍｇ投与群で２９．６％（３４／１１５例）であった。主な副作用は注射部位紅斑１４．８％、注射部位腫脹１０．４％、注射部位そう痒感８．７％、注射部位疼痛６．１％であった。
１７．１．２　外国第ＩＩＩ相試験（ＣＧＡＧ／ＣＧＡＨ試験）
ベースラインの片頭痛日数が月４日以上の外国人反復性片頭痛患者１７７３例（ＣＧＡＧ試験：８５８例、ＣＧＡＨ試験：９１５例）を対象としたプラセボ対照二重盲検試験を実施した。本剤１２０ｍｇ（初回のみ２４０ｍｇ）、２４０ｍｇ注１０）又はプラセボを１ヵ月間隔で皮下投与した。本剤投与群における１ヵ月あたりの片頭痛日数のベースラインからの変化量（ＣＧＡＮ試験と同様、二重盲検期６ヵ月）はプラセボ投与群に比較して、統計学的に有意な改善が認められた。
ＣＧＡＧ試験における副作用発現頻度は本剤１２０ｍｇ投与群で３６．４％（７５／２０６例）であった。主な副作用は注射部位疼痛１６．０％であった。ＣＧＡＨ試験における副作用発現頻度は本剤１２０ｍｇ投与群で２７．４％（６２／２２６例）であった。主な副作用は注射部位疼痛９．３％であった。
１７．１．３　外国第ＩＩＩ相試験（ＣＧＡＩ試験）
外国人慢性片頭痛患者１１１３例を対象としたプラセボ対照二重盲検試験を実施した。本剤１２０ｍｇ（初回のみ２４０ｍｇ）、２４０ｍｇ注１０）又はプラセボを１ヵ月間隔で皮下投与した。本剤投与群における１ヵ月あたりの片頭痛日数のベースラインからの変化量（二重盲検期３ヵ月）はプラセボ投与群に比較して、統計学的に有意な改善が認められた。
副作用発現頻度は本剤１２０ｍｇ投与群で２３．１％（６３／２７３例）であった。主な副作用は注射部位疼痛５．９％であった。
１７．１．４　国際共同第ＩＩＩ相試験（ＣＧＡＷ試験）
ベースラインの片頭痛日数が月４日以上かつ他剤注３）で効果不十分の反復性片頭痛患者及び慢性片頭痛患者４６２例（日本人４２例を含む）を対象としたプラセボ対照二重盲検試験を実施した。本剤１２０ｍｇ（初回のみ２４０ｍｇ）又はプラセボを１ヵ月間隔で皮下投与した。本剤投与群における１ヵ月あたりの片頭痛日数のベースラインからの変化量は表２、３、４のとおりであり、プラセボ投与群に比較して、統計学的に有意な改善が認められた。以下本剤１２０ｍｇ投与群の有効性及び安全性の主要な結果を示す。
注３）バルプロ酸、プロプラノロール等
表２）ＣＧＡＷ試験における１ヵ月あたりの片頭痛日数（日）のベースラインからの変化量（全体集団）
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表３）ＣＧＡＷ試験における１ヵ月あたりの片頭痛日数（日）のベースラインからの変化量（反復性片頭痛部分集団）
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表４）ＣＧＡＷ試験における１ヵ月あたりの片頭痛日数（日）のベースラインからの変化量（慢性片頭痛部分集団）
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副作用発現頻度は本剤１２０ｍｇ投与群で１５．９％（３７／２３２例）であった。主な副作用は注射部位紅斑３．４％であった。
１７．１．５　国内第ＩＩＩ相長期投与試験（ＣＧＡＰ試験）
継続投与試験として本剤の長期の安全性及び忍容性を検討した。ＣＧＡＮ試験を完了した２４６例の日本人反復性片頭痛患者及び新規参加の６５例の日本人慢性片頭痛患者（計３１１例）に本剤１２０ｍｇ（ＣＧＡＮ試験のプラセボ投与群から移行した反復性片頭痛患者及び慢性片頭痛患者は初回のみ２４０ｍｇ）又は２４０ｍｇ注１０）を１ヵ月間隔で皮下投与した。反復性片頭痛患者では１８ヵ月、慢性片頭痛患者では１２ヵ月の片頭痛日数の継続的な改善が認められ、本剤の長期の安全性及び良好な忍容性が確認された。以下本剤１２０ｍｇ投与群の有効性及び安全性の主要な結果を示す。
図１）ＣＧＡＰ試験における片頭痛日数の経時変化
●反復性片頭痛：プラセボ投与群／本剤１２０ｍｇ投与群：ＣＧＡＮ試験でプラセボを投与されＣＧＡＰ試験で本剤１２０ｍｇを投与された６２例
▼反復性片頭痛：本剤１２０ｍｇ投与群／本剤１２０ｍｇ投与群：ＣＧＡＮ試験で本剤１２０ｍｇを投与されＣＧＡＰ試験で本剤１２０ｍｇを投与された５８例
■慢性片頭痛：本剤１２０ｍｇ投与群：ＣＧＡＰ試験新規参加で本剤１２０ｍｇを投与された３２例

副作用発現頻度は反復性片頭痛患者の本剤１２０ｍｇ投与群で３２．５％（３９／１２０例）であり、慢性片頭痛患者の本剤１２０ｍｇ投与群で２８．１％（９／３２例）であった。反復性片頭痛患者における主な副作用は注射部位紅斑１７．５％、注射部位そう痒感１４．２％、注射部位腫脹８．３％であった。慢性片頭痛患者における主な副作用は注射部位そう痒感１５．６％、注射部位紅斑９．４％、注射部位疼痛６．３％であった。［７．参照］
注１０）本剤の承認された用法及び用量は、「初回に２４０ｍｇを皮下投与し、以降は１ヵ月間隔で１２０ｍｇを皮下投与する。」である。

１８．１　作用機序
ガルカネズマブはカルシトニン遺伝子関連ペプチド（ＣＧＲＰ）に結合するヒト化ＩｇＧ４モノクローナル抗体であり、ＣＧＲＰ受容体を阻害することなくＣＧＲＰの生理活性を阻害する。ガルカネズマブはＣＧＲＰに高い親和性（ＫＤ＝３１ｐＭ）と選択性を有し、ＣＧＲＰ受容体やＣＧＲＰ関連ペプチド（アドレノメデュリン、アミリン、カルシトニン及びインテルメジン）には明らかな結合性を示さない（ＣＧＲＰに対する親和性はこれらペプチドに対する親和性の１００００倍より大きい）。片頭痛患者では片頭痛発作の誘発に関連するとされるＣＧＲＰの血中濃度が上昇しており、ガルカネズマブのＣＧＲＰ活性の阻害作用により、片頭痛発作の発症が抑制されると考えられる。

製造販売会社

日本イーライリリー

販売会社

第一三共