トブラシン注６０ｍｇ

禁忌

本剤の成分並びに他のアミノグリコシド系抗生物質又はバシトラシンに対し過敏症の既往歴のある患者。

効能・効果

敗血症、深在性皮膚感染症、慢性膿皮症、外傷・熱傷及び手術創等の二次感染、急性気管支炎、肺炎、慢性呼吸器病変の二次感染、膀胱炎、腎盂腎炎、腹膜炎。
＜効能・効果に関連する使用上の注意＞
急性気管支炎への使用にあたっては、「抗微生物薬適正使用の手引き」を参照し、抗菌薬投与の必要性を判断した上で、本剤の投与が適切と判断される場合に投与する。

用法・用量

１．成人：トブラマイシンとして、膀胱炎及び腎盂腎炎には、１日１２０ｍｇ（力価）を２回に、その他の感染症には、１日１８０ｍｇ（力価）を２～３回に、それぞれ分割して、筋肉内注射又は点滴静注する。点滴静注においては３０分～２時間かけて注入する。１回９０ｍｇ投与の場合には、１時間以上かけて注入することが望ましい。なお、年齢、体重、症状により適宜増減する。
２．小児：トブラマイシンとして、１日３ｍｇ（力価）／ｋｇを２～３回に分割して、筋肉内注射又は点滴静注する。点滴静注においては３０分～２時間かけて注入する。なお、年齢、体重、症状により適宜増減する。
＜用法・用量に関連する使用上の注意＞
１．本剤の使用にあたっては、耐性菌の発現等を防ぐため、原則として感受性を確認し、疾病の治療上必要な最小限の期間の投与にとどめる。
２．腎障害のある患者には、投与量を減らすか、投与間隔をあけて使用する。

慎重投与

１．腎障害のある患者［高い血中濃度が持続し、腎障害が悪化する恐れがあり、また、第８脳神経障害等の副作用が強く現れる恐れがある］。
２．肝障害のある患者［肝障害を悪化させる恐れがある］。
３．重症筋無力症の患者［神経筋遮断作用がある］。
４．高齢者。
５．低出生体重児、新生児。
６．経口摂取の不良な患者又は非経口栄養の患者、全身状態の悪い患者［ビタミンＫ欠乏症状が現れることがあるので観察を十分に行う］。

重要な基本的注意

１．本剤によるショック、アナフィラキシーの発生を確実に予知できる方法がないので、次の措置をとる。
１）．事前に既往歴等について十分な問診を行う（なお、抗生物質等によるアレルギー歴は必ず確認する）。
２）．投与に際しては、必ずショック等に対する救急処置のとれる準備をしておく。
３）．投与開始から投与終了後まで、患者を安静の状態に保たせ、十分な観察を行い、特に、投与開始直後は注意深く観察する。
２．眩暈、耳鳴、難聴等の第８脳神経障害が現れることがあるので慎重に投与する（特に腎機能障害患者、高齢者、長期間投与患者及び大量投与患者等では血中濃度が高くなりやすく、聴力障害の危険性がより大きくなるので、聴力検査を実施することが望ましい）、アミノグリコシド系抗生物質の聴力障害は、高周波音に始まり低周波音へと波及するので、障害の早期発見のために、聴力検査の最高周波数である８ＫＨｚでの検査が有用である。
３．急性腎障害等の重篤な腎障害が現れることがあるので慎重に投与する。

相互作用

併用注意：１．腎障害を起こす恐れのある血液代用剤（デキストラン、ヒドロキシエチルデンプン等）［腎障害が発現・悪化することがあるので、併用は避けることが望ましく、腎障害が発生した場合には投与を中止し、透析療法等適切な処置を行う（機序は明確ではないが、併用によりアミノグリコシド系抗生物質の血中への蓄積、近位尿細管上皮の空胞変性が生じるという報告がある）］。
２．ループ利尿剤（エタクリン酸、フロセミド（特に静注）、アゾセミド等）［腎障害及び聴器障害が発現・悪化する恐れがあるので、併用は避けることが望ましい（機序は明確ではないが、併用によりアミノグリコシド系抗生物質の血中濃度の上昇、腎への蓄積が起こるという報告がある）］。
３．腎毒性及び聴器毒性を有する薬剤（バンコマイシン、エンビオマイシン、白金含有抗悪性腫瘍剤（シスプラチン、カルボプラチン、ネダプラチン）等）［腎障害及び聴器障害が発現・悪化する恐れがあるので、併用は避けることが望ましい（機序は不明、両薬剤共に腎毒性、聴器毒性を有する）］。
４．麻酔剤、筋弛緩剤（ツボクラリン、パンクロニウム臭化物、ベクロニウム臭化物、トルペリゾン、Ａ型ボツリヌス毒素等）、神経筋遮断作用を有する薬剤（コリスチンメタンスルホン酸ナトリウム等）［神経系障害や呼吸抑制を発現するリスクが高まる恐れがあるため、患者の状態を十分に観察するなど注意する（各薬剤共に神経筋接合部の遮断作用を有し、併用によりその作用が増強される）］。
５．腎毒性を有する薬剤（シクロスポリン、アムホテリシンＢ等）［腎障害が発現・悪化する恐れがある（機序は不明、両薬剤共に腎毒性を有する）］。

副作用

筋注：承認時における安全性評価対象例９８３例中、臨床検査値の異常変動を含む副作用
は、７５例（７．６％）に認められ、承認後（１９７６年８月～１９８０年４月）における安全性評価対象例７７，６１９例中、臨床検査値の異常変動を含む副作用は、１，０５８例（１．３６％）に認められた。
点滴静注：承認時における安全性評価対象例４９４例中、臨床検査値の異常変動を含む副作用は、３４例（６．９％）に認められた。
筋注及び点滴静注：再審査終了時における安全性評価対象例１０，４７２例中、臨床検査値の異常変動を含む副作用は、１１２例（１．０７％）に認められた。

重大な副作用

１．重大な副作用
１）．ショック（０．１％未満）：ショックを起こすことがあるので、観察を十分に行い、症状が現れた場合には投与を中止し、適切な処置を行う。
２）．急性腎障害（０．１％未満）：急性腎障害等の重篤な腎障害が現れることがあるので、定期的に検査を行うなど観察を十分に行い、異常が認められた場合には、投与を中止し適切な処置を行う。
３）．第８脳神経障害（０．１～５％未満）：眩暈、耳鳴、難聴等の第８脳神経障害が現れることがあるので、観察を十分に行い、このような症状が現れた場合には投与を中止することが望ましいが、やむを得ず投与を続ける必要がある場合には慎重に投与する。

２．その他の副作用
１）．過敏症：（０．１～５％未満）発疹、そう痒、紅斑、発熱等［症状（異常）が認められた場合には投与を中止する］。
２）．腎臓：（０．１～５％未満）腎機能障害（ＢＵＮ上昇、クレアチニン上昇）［症状（異常）が認められた場合には投与を中止する］、（０．１％未満）浮腫、蛋白尿、血尿、尿円柱、カリウム異常等電解質異常。
３）．肝臓：（０．１～５％未満）肝障害、黄疸［症状（異常）が認められた場合には投与を中止する］。
４）．神経：（５％以上又は頻度不明）耳痛、耳閉塞感、口唇のしびれ感・四肢のしびれ感等のしびれ感［症状が現れた場合には投与を中止することが望ましいが、やむを得ず投与を続ける必要がある場合には慎重に投与する］、（０．１％未満）頭痛、頭重、譫妄、見当識障害等。
５）．血液：（０．１％未満）貧血（赤血球減少、ヘモグロビン減少、ヘマトクリット減少）、白血球減少、血小板減少等。
６）．消化器：（０．１％未満）下痢、悪心、嘔吐、食欲不振、口内炎等。
７）．ビタミン欠乏症：（０．１％未満）ビタミンＫ欠乏症状（低プロトロンビン血症、出血傾向等）、ビタミンＢ群欠乏症状（舌炎、口内炎、食欲不振、神経炎等）。
８）．注射部位：（０．１～５％未満）注射局所の疼痛又は硬結（筋注時）。

高齢者への投与

高齢者には次の点に注意し、用量並びに投与間隔に留意するなど患者の状態を観察しながら慎重に投与する。
１．本剤は主として腎臓から排泄されるが、高齢者では腎機能が低下していることが多いため、高い血中濃度が持続する恐れがあり、第８脳神経障害、腎障害等の副作用が現れやすい。
２．高齢者ではビタミンＫ欠乏による出血傾向が現れることがある。

妊婦・産婦・授乳婦等への投与

妊婦又は妊娠している可能性のある女性には、治療上の有益性が危険性を上回ると判断される場合にのみ投与する［妊婦に投与すると新生児に第８脳神経障害が現れる恐れがある］。

小児等への投与

低出生体重児、新生児では腎が発達段階にあるため血中濃度の半減期が延長し、高い血中濃度が長時間持続する恐れがあるので、投与間隔を延長するなど慎重に投与する。

適用上の注意

１．アンプルカット時：アンプルカット時に異物の混入を避けるため、アンプルの首部の周りをエタノール綿等で清拭しカットする。
２．調製時：１）．点滴静注にあたって本剤の希釈には、通常「日局」生理食塩液、５％ブドウ糖注射液を用いる。なお、５％ブドウ糖注射液と配合後はなるべく速やかに使用する。
２）．２０％マンニトールとは配合変化を起こすので、本剤とは混注しない。
３）．ピペラシリンと混合すると、両剤の反応によりアミドを形成し本剤の活性低下を来すので、それぞれ別経路で投与する。
３．筋肉内注射時：筋肉内注射にあたっては、組織、神経等への影響を避けるため次記の点に注意する。
１）．筋肉内注射時同一部位への反復注射はなるべく行わない。また、低出生体重児、新生児、乳児、幼児、小児には特に注意する。
２）．筋肉内注射時神経走行部位を避けるよう注意する。なお、注射針を刺入したとき、神経に当たったと思われるような激痛を訴えた場合は、直ちに針を抜き、部位をかえて注射する。
３）．筋肉内注射時、注射器の内筒を軽くひき、血液の逆流がないことを確かめて注射する。
４）．筋肉内注射時、硬結を来すことがあるので、筋肉内注射直後は、局所を十分にもむ。

その他の注意

クエン酸水和物で抗凝固処理した血液を大量輸血された患者にアミノグリコシド系抗生物質を投与すると、投与経路にかかわらず、神経筋遮断症状、呼吸麻痺が現れることがある。

１．血中濃度
（１）健康成人（筋注、点滴静注時の血清中濃度及び薬物動態パラメータ）
１）筋注（実測値からのシミュレーション値を示す）
図１　血清中濃度（健康成人、筋注）

表１　薬物動態パラメータ（健康成人、筋注）
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２）点滴静注（実測値からのシミュレーション値を示す）
図２　血清中濃度（健康成人、点滴静注）

表２　薬物動態パラメータ（健康成人、点滴静注）
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（２）腎機能正常小児（筋注、点滴静注時の血清中濃度及び薬物動態パラメータ）
１）１．５ｍｇ（力価）／ｋｇ筋注（実測値からのシミュレーション値を示す）
図３　血清中濃度（腎機能正常小児、筋注）

表３　薬物動態パラメータ（腎機能正常小児、筋注）
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２）１．５ｍｇ（力価）／ｋｇ点滴静注（実測値からのシミュレーション値を示す）
図４　血清中濃度（腎機能正常小児、点滴静注）

表４　薬物動態パラメータ（腎機能正常小児、点滴静注）
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（３）腎機能障害患者（筋注時の薬物動態パラメータ）
５０ｍｇ（力価）を筋注したとき、腎機能障害患者では腎機能正常者と比べＣｍａｘの上昇、Ｔｍａｘの遷延、Ｔ１／２の延長が認められた。
表５　薬物動態パラメータ（腎機能障害患者、筋注）
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２．分布
喀痰、腹水に移行し、乳汁へはほとんど移行しない。
３．代謝
生体内で代謝されない。
４．排泄
主として腎より排泄される。健康成人に９０ｍｇ（力価）筋注、１時間点滴静注（各４例）後の尿中排泄率は、８時間で約７０％以上であった。
５．腎機能障害患者への投与方法
腎機能障害患者では、血中濃度の半減期が延長し、高い血中濃度が長時間持続して、第８脳神経障害又は腎障害があらわれるおそれがあるので、腎機能障害度に応じて、次のような方法により投与量及び投与間隔を調節すべきである。
（１）１回投与量を調節する方法
１）初回は通常量を投与し、以降の維持量は添付文書の計算図から求めた用量を、通常投与間隔で投与する。
図５　投与量ノモグラム（通常投与間隔）

２）初回量、維持量共に調節する方法
体重及びクレアチニンクリアランスを用い、添付文書の図又は計算式から求めた初回量及び維持量を筋注する。
図６　投与量ノモグラム（８時間ごと投与）

表６　計算式（８時間ごと投与）
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図７　投与量モノグラム（１２時間ごと投与）

表７　計算式（１２時間ごと投与）
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（２）投与間隔を調節する方法
「血清クレアチニン値×６」時間ごとに通常量を投与する。
６．血中濃度モニタリング
アミノグリコシド系抗生物質による副作用発現の危険性は、一過性であっても異常に高い最高血中濃度（ピーク値）が繰り返されるほど大きくなり、また、異常に高い最低血中濃度（谷間値－次回投与直前値）が繰り返されるほど大きくなるといわれている。トブラマイシン注の場合は、最高血中濃度（Ａ、Ａ’）が１２μｇ／ｍＬ以上、最低血中濃度（Ｂ、Ｂ’）が２μｇ／ｍＬ以上が繰り返されると第８脳神経障害や腎障害発生の危険性が大きくなるといわれている。腎機能障害患者、低出生体重児、新生児、高齢者、長期間投与患者及び大量投与患者等では血中濃度が高くなりやすいので、特に投与開始時において最高血中濃度（Ａ、Ａ’）と最低血中濃度（Ｂ、Ｂ’）を測定し、異常な高値を示す場合には、投与量や投与間隔を調整することが望ましい。例えば、異常に高い最高血中濃度が繰り返されている場合は投与量を減量し、異常に高い最低血中濃度が繰り返されている場合は投与間隔を延長するなど調整を行う。
図８　血中濃度モニタリングの模式図

７．その他
血清蛋白結合率：血清蛋白とほとんど結合しない（限外ろ過法）。（外国人によるデータ）

承認時、用法・用量の追加承認時及び剤形追加承認時における一般臨床試験での有効性評価対象例は８６３例（筋注、点滴静注を含む）であり、有効率は６４．８％（５５９例）であった。
表８　臨床成績
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１．薬理作用
抗菌作用
トブラマイシンは試験管内で緑膿菌、変形菌（インドール陽性及び陰性）、大腸菌、クレブシエラ、エンテロバクターに抗菌作用を示す。
２．作用機序
細菌の蛋白合成を阻害することにより抗菌作用を発揮し、その作用は殺菌的である。

製造販売会社

東和薬品

販売会社