ビクタルビ配合錠

警告

Ｂ型慢性肝炎を合併している患者では、本剤の投与中止により、Ｂ型慢性肝炎が再燃するおそれがあるので、本剤の投与を中断する場合には十分注意すること。特に非代償性Ｂ型慢性肝炎の場合、本剤の投与中止により、重症化するおそれがあるので注意すること。

禁忌

２．１．　本剤の成分に対し過敏症の既往歴のある患者。
２．２．　次の薬剤を投与中の患者：リファンピシン投与中、カルバマゼピン投与中、フェノバルビタール投与中、フェニトイン投与中、ホスフェニトイン投与中、セイヨウオトギリソウ＜セント・ジョーンズ・ワート＞含有食品摂取中〔１０．１参照〕。

効能・効果

ＨＩＶ－１感染症。
（効能又は効果に関連する注意）
５．１．　次のいずれかのＨＩＶ－１感染症患者に使用すること。
５．１．１．　抗ＨＩＶ薬による治療経験がない患者に使用すること。
５．１．２．　ウイルス学的失敗の経験がなく、切り替え前３ヵ月間以上においてウイルス学的抑制が得られており、ビクテグラビル、エムトリシタビン又はテノホビルに対する耐性関連変異を持たず、本剤への切り替えが適切であると判断される抗ＨＩＶ薬既治療患者に使用すること（ウイルス学的抑制：ＨＩＶ－１　ＲＮＡ量が５０ｃｏｐｉｅｓ／ｍＬ未満）。
５．１．３．　切り替え前６ヵ月間以上においてウイルス学的抑制（ＨＩＶ－１　ＲＮＡ量が５０ｃｏｐｉｅｓ／ｍＬ未満）が得られており、ビクテグラビル又はテノホビルに対する耐性関連変異を持たず、本剤への切り替えが適切であると判断される抗ＨＩＶ薬既治療患者に使用すること。
５．２．　本剤による治療に当たっては、患者の治療歴及び可能な場合には薬剤耐性検査（遺伝子型解析あるいは表現型解析）を参考にすること〔１７．１．５参照〕。

用法・用量

通常、成人には１回１錠（ビクテグラビルとして５０ｍｇ、エムトリシタビンとして２００ｍｇ及びテノホビル　アラフェナミドとして２５ｍｇを含有）を１日１回経口投与する。
（用法及び用量に関連する注意）
７．１．　本剤はビクテグラビルナトリウム、エムトリシタビン及びテノホビル　アラフェナミドフマル酸塩の３成分を含有した配合錠であるので、ビクテグラビルナトリウムを含む製剤、エムトリシタビンを含む製剤及びテノホビル　アラフェナミドフマル酸塩を含む製剤と併用しないこと（また、テノホビル　ジソプロキシルフマル酸塩を含む製剤についても併用しないこと）。
７．２．　本剤投与後、クレアチニンクリアランスが３０ｍＬ／分未満に低下した場合は、維持血液透析を行っている患者を除き、投与の中止を考慮すること。なお、維持血液透析日に本剤を投与する際は、透析後に１日用量を投与すること〔８．３、９．２．１、９．２．２、１１．１．１、１６．６．２参照〕。
７．３．　本剤はＨＩＶ－１感染症に対して１剤で治療を行うものであるため、他の抗ＨＩＶ薬と併用しないこと。
７．４．　エムトリシタビンと類似の薬剤耐性、ウイルス学的特性を有しているラミブジンを含む製剤と併用しないこと。

肝機能障害患者

８．１．　本剤の使用に際しては、国内外のガイドライン等の最新の情報を参考に、患者又はそれに代わる適切な者に次の事項についてよく説明し同意を得た後、使用すること。
８．１．１．　本剤はＨＩＶ感染症の根治療法薬ではないことから、日和見感染症を含むＨＩＶ感染症の進展に伴う疾病を発症し続ける可能性があるので、本剤投与開始後の身体状況の変化についてはすべて担当医に報告すること。
８．１．２．　本剤の長期投与による影響については現在のところ不明であること。
８．１．３．　担当医の指示なしに用量を変更したり、服用を中止したりしないこと。
８．１．４．　本剤は併用薬剤と相互作用を起こすことがあるため、服用中のすべての薬剤を担当医に報告すること。また、本剤で治療中に新たに他の薬剤を服用する場合、事前に担当医に相談すること〔１０．相互作用の項参照〕。
８．２．　抗ＨＩＶ薬の多剤併用療法を行った患者で、免疫再構築炎症反応症候群が報告されている（投与開始後、免疫機能が回復し、症候性のみならず無症候性日和見感染に対する炎症反応（マイコバクテリウムアビウムコンプレックス、サイトメガロウイルス、ニューモシスチス等によるもの）等が発現することがあり、また、免疫機能の回復に伴い自己免疫疾患（甲状腺機能亢進症、多発性筋炎、ギラン・バレー症候群、ブドウ膜炎等）が発現するとの報告があるので、これらの症状を評価し、必要時には適切な治療を考慮すること）。
８．３．　本剤投与前は、クレアチニンクリアランス等の腎機能検査を実施し、クレアチニンクリアランスが３０ｍＬ／分以上であること又は維持血液透析を行っていることを確認すること。また、本剤投与後も定期的な検査等により、患者の状態を注意深く観察すること〔７．２、９．２．１、９．２．２、１０．２、１１．１．１、１６．６．２参照〕。
８．４．　アジア系人種におけるエムトリシタビンの薬物動態は十分に検討されていないが、少数例の健康成人及びＢ型慢性肝炎のアジア系人種において、Ｃｍａｘ上昇を示唆する成績が得られているので、ＨＢＶ感染症合併患者を含め、副作用の発現に注意すること。
８．５．　エムトリシタビン製剤の試験において皮膚変色が発現し、その発現頻度は有色人種に高いことが示唆されている。
９．１．１．　病的骨折の既往のある患者又はその他の慢性骨疾患を有する患者：十分な観察を行い、異常が認められた場合には、投与を中止する等、適切な処置を行うこと（テノホビル　アラフェナミドフマル酸塩を含有する製剤の非臨床試験及び臨床試験において、骨密度低下と骨代謝生化学マーカー上昇が認められ、骨代謝亢進が示唆された。また、抗ＨＩＶ薬による治療経験がないＨＩＶ－１感染症患者に対し、テノホビル　アラフェナミドフマル酸塩を含有する製剤が投与された臨床試験において、骨密度が低下した症例が認められた）。
９．１．２．　Ｂ型肝炎ウイルス感染を合併している患者：本剤の投与を中断する場合には十分注意すること。Ｂ型慢性肝炎を合併している患者では、本剤の投与中止により、Ｂ型慢性肝炎が再燃するおそれがある。特に非代償性Ｂ型慢性肝炎の場合、本剤の投与中止により、重症化するおそれがある。
９．１．３．　腎機能障害のリスクを有する患者：クレアチニンクリアランス及び血清リンの検査を実施すること。
９．２．１．　重度腎機能障害患者：エムトリシタビンの血中濃度が上昇する。維持血液透析を行っていない重度腎機能障害患者（維持血液透析を行っていないＣｃｒが１５ｍＬ／分以上３０ｍＬ／分未満）を対象とした臨床試験は実施していない〔７．２、８．３、１０．２、１１．１．１、１６．６．２参照〕（Ｃｃｒ：クレアチニンクリアランス）。
９．２．２．　末期腎不全患者：エムトリシタビン及びテノホビルの血中濃度が上昇し、ビクテグラビルの血中濃度が低下する。維持血液透析を行っていない末期腎不全患者（維持血液透析を行っていないクレアチニンクリアランスが１５ｍＬ／分未満）を対象とした臨床試験は実施していない〔７．２、８．３、１０．２、１１．１．１、１６．６．２参照〕。
９．３．１．　重度の肝機能障害患者：重度肝機能障害患者を対象とした臨床試験は実施していない〔１１．１．２、１６．６．１参照〕。

相互作用

ビクテグラビル：ＯＣＴ２及びＭＡＴＥ１を阻害する。ＣＹＰ３Ａ及びＵＧＴ１Ａ１の基質である。
テノホビル及びエムトリシタビン：糸球体ろ過と能動的な尿細管分泌により腎排泄される。
テノホビル　アラフェナミド：Ｐ糖蛋白（Ｐ－ｇｐ）の基質である〔８．１．４、１６．７．１参照〕。
１０．１．　併用禁忌：１）．　リファンピシン＜リファジン＞〔２．２参照〕［ビクテグラビルの血漿中濃度が低下するため、本剤の効果が減弱し本剤に対する耐性が発現する可能性があることから、併用しないこと、また、テノホビル　アラフェナミドの血漿中濃度も低下する可能性がある（リファンピシンのＣＹＰ３Ａ、ＵＧＴ１Ａ１及びＰ－ｇｐの誘導作用によるため）］。
２）．　カルバマゼピン＜テグレトール＞、フェノバルビタール＜フェノバール＞、フェニトイン＜アレビアチン＞、ホスフェニトイン＜ホストイン＞、セイヨウオトギリソウ＜セント・ジョーンズ・ワート＞含有食品〔２．２参照〕［ビクテグラビル及びテノホビルアラフェナミドの血漿中濃度が低下するため、本剤の効果が減弱し本剤に対する耐性が発現する可能性がある（これらの薬剤のＣＹＰ３Ａ及びＰ－ｇｐの誘導作用によるため）］。
１０．２．　併用注意：１）．　ピルシカイニド［ピルシカイニドの血漿中濃度が上昇するため、ピルシカイニドの重大な副作用として報告された心室性頻脈・洞停止及び心室細動等が発現又は増悪する可能性がある（ビクテグラビルのＯＣＴ２及びＭＡＴＥ１の阻害作用により、ピルシカイニドの排出が阻害される可能性があり、ピルシカイニドの治療域が狭いため）］。
２）．　リファブチン［ビクテグラビル及びテノホビル　アラフェナミドの血漿中濃度が低下するため、本剤の効果が減弱し本剤に対する耐性が発現する可能性がある（これらの薬剤のＣＹＰ３Ａ及びＰ－ｇｐの誘導作用によるため）］。
３）．　アタザナビル［ビクテグラビルの血漿中濃度が上昇する（アタザナビルのＣＹＰ３Ａ及びＵＧＴ１Ａ１の阻害作用によるため）］。
４）．　制酸剤（マグネシウム制酸剤＜経口＞、アルミニウム制酸剤＜経口＞）〔１６．７．２参照〕［ビクテグラビルの血漿中濃度が低下するため、本剤はこれらの製剤の投与２時間以上前の投与が推奨される（ビクテグラビルが多価陽イオンと錯体（キレート）を形成し吸収が抑制されるため）］。
５）．　鉄剤＜経口＞、カルシウム含有製剤＜経口＞（鉄サプリメント＜経口＞、カルシウム含有サプリメント＜経口＞等）〔１６．７．２参照〕［ビクテグラビルの血漿中濃度が低下するため、これらの製剤を併用する場合は、食後に本剤を投与することが推奨される（ビクテグラビルが多価陽イオンと錯体（キレート）を形成し吸収が抑制されるため）］。
６）．　メトホルミン〔１６．７．２参照〕［メトホルミンの血漿中濃度が上昇するので、注意深く観察し、必要に応じてメトホルミンを減量する等慎重に投与すること（ビクテグラビルのＯＣＴ２及びＭＡＴＥ１の阻害作用によるため）］。
７）．　アシクロビル、バラシクロビル塩酸塩、バルガンシクロビル塩酸塩［これらの薬剤・テノホビル又はエムトリシタビンの血漿中濃度が上昇し、これらの薬剤又は本剤による有害事象を増強する可能性がある（排泄経路の競合によるため）］。
８）．　腎毒性を有する薬剤〔８．３、９．２．１、９．２．２、１１．１．１参照〕［これらの薬剤との併用は避けることが望ましい（テノホビル及びエムトリシタビンは主に腎臓での糸球体ろ過と尿細管への能動輸送により排泄されるため）］。

副作用

次の副作用があらわれることがあるので、観察を十分に行い、異常が認められた場合には投与を中止するなど適切な処置を行うこと。

重大な副作用

１１．１．　重大な副作用
１１．１．１．　腎不全又は重度の腎機能障害（頻度不明）：腎機能不全、腎不全、急性腎障害、近位腎尿細管機能障害、ファンコニー症候群、急性腎尿細管壊死、腎性尿崩症又は腎炎等の重度腎機能障害があらわれることがあるので、臨床検査値に異常が認められた場合には、投与を中止する等、適切な処置を行うこと（特に腎機能障害の既往がある患者や腎毒性のある薬剤投与中の患者では注意すること）〔７．２、８．３、９．２．１、１０．２、１６．６．２参照〕。
１１．１．２．　乳酸アシドーシス及び脂肪沈着による重度肝腫大（脂肪肝）（頻度不明）：乳酸アシドーシス又は肝細胞毒性が疑われる臨床症状又は肝細胞毒性が疑われる検査値異常（アミノトランスフェラーゼの急激な上昇等）が認められた場合には、本剤の投与を一時中止すること（特に肝疾患の危険因子を有する患者においては注意すること）。エムトリシタビン又はテノホビルを含む核酸系逆転写酵素阻害薬の単独投与又はこれらの併用療法により、重篤な乳酸アシドーシス及び脂肪沈着による重度肝腫大（脂肪肝）が多く報告されている〔９．３．１参照〕。

１１．２．　その他の副作用
１）．　心臓障害：（０．３％以上２％未満）動悸。
２）．　神経系障害：（２％以上）頭痛、浮動性めまい、（０．３％以上２％未満）傾眠。
３）．　胃腸障害：（２％以上）悪心、下痢、（０．３％以上２％未満）便秘、腹部膨満、嘔吐、腹痛、鼓腸、消化不良、腹部不快感、軟便。
４）．　腎及び尿路障害：（０．３％以上２％未満）頻尿。
５）．　皮膚及び皮下組織障害：（０．３％以上２％未満）寝汗、脱毛症、皮膚そう痒症、発疹、（頻度不明）血管性浮腫、蕁麻疹。
６）．　筋骨格系及び結合組織障害：（０．３％以上２％未満）関節痛。
７）．　代謝及び栄養障害：（０．３％以上２％未満）食欲減退、（頻度不明）体脂肪再分布／体脂肪蓄積。
８）．　血管障害：（０．３％以上２％未満）ほてり。
９）．　一般・全身障害及び投与部位の状態：（２％以上）疲労、（０．３％以上２％未満）倦怠感。
１０）．　免疫系障害：（０．３％以上２％未満）免疫再構築炎症反応症候群。
１１）．　精神障害：（０．３％以上２％未満）不眠症、異常な夢、睡眠障害、抑うつ気分、悪夢、リビドー減退。
１２）．　臨床検査：（０．３％以上２％未満）腎クレアチニンクリアランス減少。

高齢者

患者の状態を観察しながら慎重に投与すること（一般に生理機能が低下しており、合併症や他の薬剤の併用が多い）。

授乳婦

妊婦又は妊娠している可能性のある女性には、治療上の有益性が危険性を上回ると判断される場合にのみ投与すること（他のインテグラーゼ阻害薬であるドルテグラビルでは、海外で進行中の観察研究において、無脳症や二分脊椎などの神経管閉鎖障害が報告されており、動物試験（サル）においてテノホビルの胎仔への移行が報告されている）。
授乳を避けさせること（動物試験（ラット）でビクテグラビルは乳汁中に分泌され、胎仔に移行することが報告されており、テノホビル及びエムトリシタビンはヒト乳汁への移行が報告されており、なお、女性のＨＩＶ感染症患者は、乳児のＨＩＶ感染を避けるため、乳児に母乳を与えないことが望ましい）。

小児等

小児等を対象とした臨床試験は実施していない。

取扱い上の注意

１４．１．　薬剤交付時の注意ＰＴＰ包装の薬剤はＰＴＰシートから取り出して服用するよう指導すること（ＰＴＰシートの誤飲により、硬い鋭角部が食道粘膜へ刺入し、更には穿孔をおこして縦隔洞炎等の重篤な合併症を併発することがある）。
開封後は湿気を避けて保存すること。

１６．１　血中濃度
１６．１．１　健康成人における薬物動態
健康成人に本剤を空腹時に単回経口投与した時の、ビクテグラビル、エムトリシタビン、テノホビル　アラフェナミド及びテノホビルの薬物動態パラメータを表１６‐１に示す。
表１６‐１　ビクタルビ配合錠単回経口投与時のビクテグラビル、エムトリシタビン、テノホビル　アラフェナミド及びテノホビルの薬物動態パラメータ
→図表を見る（PDF）

１６．１．２　成人ＨＩＶ感染症患者における薬物動態
成人ＨＩＶ感染症患者に本剤を反復経口投与した時の、ビクテグラビル、エムトリシタビン及びテノホビル　アラフェナミドの薬物動態パラメータを表１６‐２に示す（外国人のデータ）。
表１６‐２　ビクタルビ配合錠反復経口投与時のビクテグラビル、エムトリシタビン及びテノホビル　アラフェナミドの薬物動態パラメータａ）
→図表を見る（PDF）

１６．２　吸収
１６．２．１　食事の影響
ビクテグラビルを高脂肪食摂取時に投与した場合、空腹時と比べて、ＡＵＣｉｎｆ及びＣｍａｘはそれぞれ約２４％及び約１３％上昇した。同様に、中脂肪食摂取時のビクテグラビルのＡＵＣｉｎｆ及びＣｍａｘは、空腹時と比べて上昇した。
食事はエムトリシタビンのＡＵＣｉｎｆに影響を及ぼさなかったが、高脂肪食摂取時に投与した場合、Ｃｍａｘは空腹時に比べて１４％減少した。
テノホビル　アラフェナミドを高脂肪食摂取時に投与した場合のＡＵＣｉｎｆは、空腹時と比べて約６７％上昇した。中脂肪食摂取時のＡＵＣｉｎｆは空腹時と比べて約４８％上昇したが、Ｃｍａｘは影響を受けなかった（外国人のデータ）。
１６．３　分布
ビクテグラビル：Ｉｎ　ｖｉｔｒｏ試験において、ヒト血漿蛋白に対する結合率は９９％を超えていた（遊離型の割合は約０．２５％）。Ｉｎ　ｖｉｔｒｏヒト血液／血漿中濃度比は０．６４であった。
エムトリシタビン：Ｉｎ　ｖｉｔｒｏ試験において、ヒト血漿蛋白に対する結合率は４％未満であり、０．０２～２００μｇ／ｍＬの範囲で濃度の影響を受けなかった。
テノホビル　アラフェナミド：臨床試験で採取した検体におけるｅｘ　ｖｉｖｏでのヒト血漿蛋白に対する結合率は約８０％であった。
テノホビル：Ｉｎ　ｖｉｔｒｏ試験において、ヒト血漿蛋白に対する結合率は０．７％未満であり、０．０１～２５μｇ／ｍＬの範囲で濃度の影響を受けなかった（外国人のデータ）。
１６．４　代謝
ビクテグラビル：ヒトでは、代謝が主な消失経路であり、経口投与されたビクテグラビルの９０％超が代謝により消失した。Ｉｎ　ｖｉｔｒｏ代謝酵素同定試験において、ビクテグラビルは主にＣＹＰ３Ａ及びＵＧＴ１Ａ１により代謝されることが示された。
エムトリシタビン：ヒトでは、エムトリシタビンの代謝は、３’‐スルホキシドジアステレオマーを生成（投与量の約９％）するチオール部分の酸化と、２’‐Ｏ‐グルクロニドを生成（投与量の約４％）するグルクロン酸抱合から成ることが示された。
テノホビル　アラフェナミド：ヒトでは、代謝が主な消失経路であり、経口投与されたテノホビル　アラフェナミドの８０％超が代謝により消失した。Ｉｎ　ｖｉｔｒｏ試験において、ＰＢＭＣ（リンパ球及びその他のＨＩＶの標的細胞を含む）及びマクロファージのカテプシンＡ及び肝細胞のカルボキシルエステラーゼ１によりテノホビルに代謝された。Ｉｎ　ｖｉｖｏ試験において、細胞内でテノホビル（主要代謝物）に加水分解された後、活性代謝物であるテノホビル二リン酸へとリン酸化された。ＣＹＰ分子種発現系酵素を用いたｉｎ　ｖｉｔｒｏ試験において、テノホビル　アラフェナミドはＣＹＰ３Ａでわずかに代謝された（外国人のデータ）。
１６．５　排泄
ビクテグラビル：主に肝代謝により消失し、腎臓からの未変化体のわずかな排泄（投与量の約１％）は主要な経路ではない。１４Ｃ標識ビクテグラビルを単回経口投与したとき、投与量の約６０％が未変化体、デスフルオロ‐ヒドロキシ‐ビクテグラビル‐システイン抱合体及びその他の微量の酸化代謝物として糞中から回収された。尿中回収率は３５％であり、主な代謝物はビクテグラビルのグルクロン酸抱合体及びその他の微量の酸化代謝物、並びにそれらの第２相反応の抱合体であった。
エムトリシタビン：腎クリアランスが推定クレアチニンクリアランスを上回ったことから、糸球体ろ過と尿細管への能動輸送の両方による排泄が示唆された。１４Ｃ標識エムトリシタビンを投与したときの尿中（約８６％）及び糞中（約１４％）からの総回収率は１００％であった。投与量の１３％が３種の推定代謝物として尿中に回収された。
テノホビル　アラフェナミド：テノホビルに代謝された後、排泄される。腎臓からの未変化体のわずかな排泄（投与量の約１％）は主要な経路ではない。テノホビルは腎臓での糸球体ろ過と尿細管への能動輸送の両方により排泄された。健康被験者に１４Ｃ標識テノホビル　アラフェナミドフマル酸塩を単回投与したとき、投与量の４７．２％が糞中に、３６．２％が尿中に排泄された。その主要代謝物はテノホビルであり、糞中の９９％、尿中の８６％を占めた。また、投与量の１．４％がテノホビル　アラフェナミドとして尿中に排泄された（外国人のデータ）。
１６．６　特定の背景を有する患者
１６．６．１　肝機能障害患者における薬物動態
ビクテグラビル：中等度の肝機能障害を有する被験者にビクテグラビル７５ｍｇを単回投与した際のＡＵＣｉｎｆ及びＣｍａｘは、肝機能正常被験者と比べてそれぞれ４１．３％及び３６．５％低下した。しかし、中等度肝機能障害被験者のビクテグラビルの血漿蛋白非結合型分率は、肝機能正常被験者と比べて高いため、遊離型ビクテグラビルのＡＵＣｉｎｆ及びＣｍａｘは両群で同程度であった（最小二乗幾何平均値の比は７７～８３％）。重度の肝機能障害を有する被験者における薬物動態は検討していない。
エムトリシタビン：肝機能障害を有する被験者における薬物動態は検討していない。
テノホビル　アラフェナミド：肝機能正常被験者と比べて、軽度又は中等度の肝機能障害を有する被験者にテノホビル　アラフェナミド２５ｍｇを単回投与した際のテノホビル　アラフェナミドのＡＵＣｉｎｆ及びＣｍａｘは、軽度の肝機能障害を有する被験者ではそれぞれ７．５％及び１１．０％低下し、中等度の肝機能障害を有する被験者ではそれぞれ１２．７％及び１８．７％上昇した。肝機能正常被験者と比べて、軽度又は中等度の肝機能障害を有する被験者にテノホビル　アラフェナミド２５ｍｇを単回投与した際のテノホビルのＡＵＣｉｎｆ及びＣｍａｘは、軽度の肝機能障害を有する被験者ではそれぞれ１０．８％及び３．０％低下し、中等度の肝機能障害を有する被験者ではそれぞれ２．８％及び１２．４％低下した。肝機能正常被験者と比べて、重度の肝機能障害を有する被験者にテノホビル　アラフェナミド２５ｍｇを単回投与した際のテノホビル　アラフェナミドの結合型及び非結合型の総ＡＵＣｉｎｆ及びＣｍａｘはそれぞれ４６．０％及び５４．９％低下し、テノホビルのＡＵＣｉｎｆ及びＣｍａｘはそれぞれ３６．９％及び１０．１％低下した。蛋白結合率（重度の肝機能障害を有する被験者で３７．８％、肝機能正常被験者で２０．４％）で補正したとき、重度の肝機能障害を有する被験者における遊離型（非結合型）テノホビル　アラフェナミドのＡＵＣｉｎｆ及びＣｍａｘは、肝機能正常被験者と比べてそれぞれ５．６％及び１７．８％低下した（外国人のデータ）。［９．３．１参照］
１６．６．２　腎機能障害患者における薬物動態
ビクテグラビル：重度の腎機能障害（クレアチニンクリアランス：１５ｍＬ／分以上３０ｍＬ／分未満）を有する被験者にビクテグラビル７５ｍｇを単回投与した際の血漿中ビクテグラビルの結合型及び非結合型の総ＡＵＣｉｎｆ及びＣｍａｘは、腎機能正常被験者と比べてそれぞれ２７％及び２０％低下した。重度の腎機能障害を有する被験者のビクテグラビルの血漿蛋白非結合型分率は、腎機能正常被験者と比べて高いため、遊離型ビクテグラビルのＡＵＣｉｎｆ及びＣｍａｘは両群間で同程度であった。維持血液透析を行っている末期腎不全（クレアチニンクリアランス：１５ｍＬ／分未満）を有するＨＩＶ‐１感染症患者に本剤を１日１回反復投与した際の血漿中ビクテグラビルの結合型及び非結合型の総Ｃｔｒｏｕｇｈは、腎機能正常ＨＩＶ‐１感染症患者と比べて６５％低かった。
エムトリシタビン：重度の腎機能障害（クレアチニンクリアランス：１５ｍＬ／分以上３０ｍＬ／分未満）を有する被験者にエムトリシタビン２００ｍｇを単回投与した際のＡＵＣ及びＣｍａｘは、クレアチニンクリアランスが８０ｍＬ／分超の被験者と比べて、それぞれ約２００％及び約３０％上昇した。維持血液透析を行っている末期腎不全（クレアチニンクリアランス１５ｍＬ／分未満）を有するＨＩＶ‐１感染症患者にエルビテグラビル・コビシスタット・エムトリシタビン・テノホビル　アラフェナミドフマル酸塩配合剤（１５０・１５０・２００・１０ｍｇ）を１日１回反復投与した際のＡＵＣｔａｕ及びＣｍａｘは、腎機能正常ＨＩＶ‐１感染症患者と比べてそれぞれ４３８％及び１３７％上昇した。
テノホビル　アラフェナミド：腎機能正常被験者と比べて、重度の腎機能障害（クレアチニンクリアランス：１５ｍＬ／分以上３０ｍＬ／分未満）を有する被験者にテノホビル　アラフェナミド２５ｍｇを単回投与した際のテノホビル　アラフェナミドのＡＵＣｉｎｆ及びＣｍａｘは、それぞれ１．９倍及び１．８倍上昇し、テノホビルのＡＵＣｉｎｆ及びＣｍａｘは、それぞれ５．７倍及び２．８倍上昇した。腎機能正常ＨＩＶ‐１感染症患者と比べて、維持血液透析を行っている末期腎不全（クレアチニンクリアランス：１５ｍＬ／分未満）を有するＨＩＶ‐１感染症患者にエルビテグラビル・コビシスタット・エムトリシタビン・テノホビル　アラフェナミドフマル酸塩配合剤（１５０・１５０・２００・１０ｍｇ）を１日１回反復投与した際のテノホビルのＡＵＣｔａｕ及びＣｍａｘは、それぞれ２７．０倍及び２．４倍、テノホビル　アラフェナミドのＡＵＣｌａｓｔ及びＣｍａｘは、それぞれ１．０倍及び１．１倍であった（外国人のデータ）。［７．２、８．３、９．２．１、９．２．２、１１．１．１参照］
１６．７　薬物相互作用
１６．７．１　非臨床における薬物相互作用試験
ビクテグラビル：ビクテグラビルはＰ‐ｇｐ及びＢＣＲＰの基質であり、ＯＣＴ２及びＭＡＴＥ１に対する阻害作用を示した。
エムトリシタビン：Ｉｎ　ｖｉｔｒｏではＯＡＴ３の基質である。
テノホビル　アラフェナミド：テノホビル　アラフェナミドは、Ｐ‐ｇｐ及びＢＣＲＰの基質である。［１０．参照］
１６．７．２　臨床における薬物相互作用試験
薬物相互作用試験の結果を、表１６‐３から表１６‐７に示す（外国人のデータ）。［１０．２参照］
表１６‐３　併用薬投与時のビクテグラビルの薬物動態パラメータ比ａ
→図表を見る（PDF）

表１６‐４　併用薬投与時のエムトリシタビンの薬物動態パラメータ比ａ
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表１６‐５　併用薬投与時のテノホビル　アラフェナミドの薬物動態パラメータ比ａ
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表１６‐６　併用薬投与時のテノホビルの薬物動態パラメータ比ａ
→図表を見る（PDF）

表１６‐７　本剤の成分を投与時の併用薬の薬物動態パラメータ比ａ
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１７．１　有効性及び安全性に関する試験
１７．１．１　国際共同第ＩＩＩ相臨床試験
抗ＨＩＶ薬による治療経験がないＨＩＶ‐１感染症患者を対象とし、本剤の有効性及び安全性を検討することを目的として、ドルテグラビル（ＤＴＧ）・アバカビル（ＡＢＣ）・ラミブジン（３ＴＣ）レジメンを対照とした無作為化二重盲検並行群間比較試験［ＧＳ‐ＵＳ‐３８０‐１４８９試験（１４８９試験）］を実施した（外国人のデータ）。治験薬投与４８週時の結果は表１７‐１のとおりであり、対照に対する本剤の非劣性が検証された（非劣性マージン：－１２％）。
表１７‐１　１４８９試験の結果（治験薬投与４８週時、ＦＡＳ）
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本剤を投与された３１４例中８２例（２６．１％）に臨床検査値異常を含む副作用が認められた。主な副作用は、下痢１９例（６．１％）、悪心１７例（５．４％）、頭痛１６例（５．１％）等であった（承認時）。
１７．１．２　国際共同第ＩＩＩ相臨床試験
抗ＨＩＶ薬による治療経験がないＨＩＶ‐１感染症患者を対象とし、本剤の有効性及び安全性を検討することを目的として、ＤＴＧ＋エムトリシタビン（ＦＴＣ）・テノホビル　アラフェナミド（ＴＡＦ）レジメンを対照とした無作為化二重盲検並行群間比較試験［ＧＳ‐ＵＳ‐３８０‐１４９０試験（１４９０試験）］を実施した（外国人のデータ）。治験薬投与４８週時の結果は表１７‐２のとおりであり、対照に対する本剤の非劣性が検証された（非劣性マージン：－１２％）。
表１７‐２　１４９０試験の結果（治験薬投与４８週時、ＦＡＳ）
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本剤を投与された３２０例中５７例（１７．８％）に臨床検査値異常を含む副作用が認められた。主な副作用は、頭痛１３例（４．１％）、下痢１０例（３．１％）、悪心９例（２．８％）等であった（承認時）。
１７．１．３　国際共同第ＩＩＩ相臨床試験
ドルテグラビル・アバカビル・ラミブジン（ＤＴＧ／ＡＢＣ／３ＴＣ）レジメンにより３カ月以上持続してウイルス学的抑制（ＨＩＶ‐１　ＲＮＡ量５０ｃｏｐｉｅｓ／ｍＬ未満）が得られているＨＩＶ‐１感染症患者を対象とし、本剤に切替えた場合の有効性及び安全性を検討することを目的として、スクリーニング時に施行されていたレジメン継続投与を対照とした無作為化二重盲検並行群間比較試験［ＧＳ‐ＵＳ‐３８０‐１８４４試験（１８４４試験）］を実施した（外国人のデータ）。治験薬投与４８週時の結果は表１７‐３のとおりであり、対照に対する本剤の非劣性が検証された（非劣性マージン：４％）。
表１７‐３　１８４４試験の結果（治験薬投与４８週時、ＦＡＳ）
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本剤を投与された２８２例中２３例（８．２％）に臨床検査値異常を含む副作用が認められた。主な副作用は、頭痛７例（２．５％）等であった（承認時）。
１７．１．４　国際共同第ＩＩＩ相臨床試験
リトナビル（ＲＴＶ）又はコビシスタット（ＣＯＢＩ）＋プロテアーゼ阻害薬［ＰＩ：アタザナビル（ＡＴＶ）又はダルナビル（ＤＲＶ）］＋核酸系逆転写酵素阻害薬［ＮＲＴＩ：エムトリシタビン・テノホビル　ジソプロキシルフマル酸塩（ＴＤＦ）又はＡＢＣ／３ＴＣ］の併用レジメンにより、６カ月以上持続してウイルス学的抑制（ＨＩＶ‐１　ＲＮＡ量５０ｃｏｐｉｅｓ／ｍＬ未満）が得られているＨＩＶ‐１感染症患者を対象とし、本剤に切替えた場合の有効性及び安全性を検討することを目的として、スクリーニング時に施行されていたレジメン継続投与を対照とした無作為化二重盲検並行群間比較試験［ＧＳ‐ＵＳ‐３８０‐１８７８試験（１８７８試験）］を実施した（外国人のデータ）。治験薬投与４８週時の結果は表１７‐４のとおりであり、対照に対する本剤の非劣性が検証された（非劣性マージン：４％）。
表１７‐４　１８７８試験の結果（治験薬投与４８週時、ＦＡＳ）
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本剤を投与された２９０例中５４例（１８．６％）に臨床検査値異常を含む副作用が認められた。主な副作用は、頭痛１４例（４．８％）、鼓腸及び悪心各２例（２．４％）等であった（承認時）。
１７．１．５　国際共同第ＩＩＩ相臨床試験
ＤＴＧ＋ＦＴＣ／ＴＡＦ又はＤＴＧ＋ＦＴＣ／ＴＤＦの併用レジメンにより、スクリーニング時点で６カ月以上（ＮＲＴＩ変異が確認された又は疑われる場合）又は３カ月以上（ＮＲＴＩ変異が確認されていない又は疑われない場合）継続してウイルス学的抑制（ＨＩＶ‐１　ＲＮＡ量５０ｃｏｐｉｅｓ／ｍＬ未満）が得られているＨＩＶ‐１感染症患者を対象とし、本剤に切替えた場合の有効性及び安全性を検討することを目的として、ＤＴＧ＋ＦＴＣ／ＴＡＦレジメンを対照とした無作為化二重盲検並行群間比較試験［ＧＳ‐ＵＳ‐３８０‐４０３０試験（４０３０試験）］を実施した（外国人のデータ）。治験薬投与４８週時の結果は表１７‐５のとおりであり、対照に対する本剤の非劣性が検証された（非劣性マージン：４％）。また、本剤を投与された２８４例中４７例はベースライン時点でＦＴＣに対する耐性関連変異であるＭ１８４Ｖ／Ｉ変異が認められ、Ｍ１８４Ｖ／Ｉ変異が認められた被験者の８９％（４７例中４２例）では４８週時点でウイルス抑制が維持された。１１％（４７例中５例）では治験薬の投与中止により４８週時点のウイルス学的データが得られなかったが、最終検査時のＨＩＶ‐１　ＲＮＡ量は５０ｃｏｐｉｅｓ／ｍＬ未満であった。
表１７‐５　４０３０試験の結果（治験薬投与４８週時、ＦＡＳ）
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本剤を投与された２８４例中４６例（１６．２％）に臨床検査値異常を含む副作用が認められた。主な副作用は、異常な夢及び体重増加各５例（１．８％）等であった（４８週時点）。［５．２参照］
１７．３　その他
１７．３．１　心電図に対する影響
ビクテグラビル：健康被験者４８例を対象として心電図に対する影響を評価し、推奨治療用量の１．５倍及び６倍の用量でビクテグラビルを投与したところ、ＱＴ／ＱＴｃ間隔に影響を与えず、ＰＲ間隔を延長させなかった。
エムトリシタビン：エムトリシタビンがＱＴ／ＱＴｃ間隔に与える影響は不明である。
テノホビル　アラフェナミド：健康被験者４８例を対象として心電図に対する影響を評価し、推奨治療用量及びその５倍の用量でテノホビル　アラフェナミドを投与したところ、ＱＴ／ＱＴｃ間隔に影響を与えず、ＰＲ間隔を延長させなかった（外国人のデータ）。

１８．１　作用機序
ビクテグラビル：ビクテグラビルはインテグラーゼ阻害剤であり、インテグラーゼの活性部位と結合し、ＨＩＶの複製サイクルに必要なレトロウイルスＤＮＡの組込み過程におけるＤＮＡ鎖のトランスファーを阻害する。
エムトリシタビン：エムトリシタビンは、核酸系逆転写酵素阻害剤（ＮＲＴＩ）であり、細胞内酵素によりリン酸化されエムトリシタビン５’‐三リン酸となる。エムトリシタビン５’‐三リン酸は、ＨＩＶ逆転写酵素によるウイルスＤＮＡへの取込みを介してＨＩＶ複製を阻害し、ＤＮＡ鎖の伸長を停止させる。
テノホビル　アラフェナミド：テノホビル　アラフェナミドは、ＮＲＴＩであり、テノホビルのプロドラッグである。テノホビル　アラフェナミドは、ＰＢＭＣ及びマクロファージ中のカテプシンＡにより加水分解を受けて細胞内にテノホビルを送達する。その後、細胞内でリン酸化を受け、テノホビル二リン酸となり、ＨＩＶ逆転写酵素によるウイルスＤＮＡへの取込みを介してＨＩＶ複製を阻害し、ＤＮＡ鎖の伸長を停止させる。
１８．２　抗ウイルス活性
ビクテグラビル、エムトリシタビン及びテノホビル　アラフェナミドを細胞培養系で評価した結果、相乗的な抗ウイルス活性が認められた。
ビクテグラビル：ヒトＴリンパ芽球様細胞株、ＰＢＭＣ、単球／マクロファージ初代培養細胞及びＣＤ４陽性Ｔリンパ球を用いて、ＨＩＶ‐１の実験室株及び臨床分離株に対するビクテグラビルの抗ウイルス活性を評価した。ビクテグラビルの５０％効果濃度（ＥＣ５０値）は０．０５ｎｍｏｌ／Ｌ未満～６．６ｎｍｏｌ／Ｌの範囲であった。野生型ＨＩＶ‐１に対するビクテグラビルのタンパク質補正ＥＣ９５値は３６１ｎｍｏｌ／Ｌ（０．１６２μｇ／ｍＬ）であった。ＨＩＶ‐１グループＭ、Ｎ及びＯ（サブタイプＡ～Ｇを含む）に対するビクテグラビルのＥＣ５０値は０．０５ｎｍｏｌ／Ｌ未満～１．７１ｎｍｏｌ／Ｌの範囲であった。ＨＩＶ‐２に対するＥＣ５０値は１．１ｎｍｏｌ／Ｌであった。
エムトリシタビン：ヒトＴリンパ芽球様細胞株、ＭＡＧＩ‐ＣＣＲ５細胞株及びＰＢＭＣを用いて、ＨＩＶ‐１の実験室株及び臨床分離株に対するエムトリシタビンの抗ウイルス活性を評価した。エムトリシタビンのＥＣ５０値は０．００１３～０．６４μｍｏｌ／Ｌの範囲であった。ＨＩＶ‐１サブタイプＡ～Ｇに対するエムトリシタビンのＥＣ５０値は０．００７～０．０７５μｍｏｌ／Ｌの範囲であった。ＨＩＶ‐２に対するＥＣ５０値は０．００７～１．５μｍｏｌ／Ｌの範囲であった。
テノホビル　アラフェナミド：ヒトＴリンパ芽球様細胞株、ＰＢＭＣ、単球／マクロファージ初代培養細胞及びＣＤ４陽性Ｔリンパ球を用いて、ＨＩＶ‐１の実験室株及び臨床分離株に対するテノホビル　アラフェナミドの抗ウイルス活性を評価した。テノホビル　アラフェナミドのＥＣ５０値は２．０～１４．７ｎｍｏｌ／Ｌの範囲であった。ＨＩＶ‐１グループＭ、Ｎ及びＯ（サブタイプＡ～Ｇを含む）に対するテノホビル　アラフェナミドのＥＣ５０値は０．１０～１２．０ｎｍｏｌ／Ｌの範囲であった。ＨＩＶ‐２に対するＥＣ５０値は０．９１～２．６３ｎｍｏｌ／Ｌの範囲であった。
１８．３　薬剤耐性
１８．３．１　Ｉｎ　ｖｉｔｒｏ試験
ビクテグラビル：ビクテグラビルに対する感受性が低下したＨＩＶ‐１株では、Ｍ５０Ｉ、Ｒ２６３Ｋ及びＳ１５３Ｆ変異が認められた。
エムトリシタビン：エムトリシタビンに対する感受性の低下は、ＨＩＶ‐１逆転写酵素のＭ１８４Ｖ／Ｉ変異と関連が認められた。
テノホビル　アラフェナミド：テノホビル　アラフェナミドに対する感受性が低下したＨＩＶ‐１分離株では、Ｋ６５Ｒ変異が発現しており、Ｋ７０Ｅ変異も一過性に認められた。
１８．３．２　臨床試験
抗ＨＩＶ薬による治療経験のないＨＩＶ‐１感染症患者：１４８９試験及び１４９０試験の併合解析では、ウイルス学的失敗と判定された時点、投与４８週後又は早期に試験中止となった時点のＨＩＶ‐１　ＲＮＡ量が２００ｃｏｐｉｅｓ／ｍＬ以上であった８例の遺伝子型及び表現型解析において、新たな耐性変異の発現は認められなかった。
抗ＨＩＶ薬による治療経験があり、ウイルス学的に抑制されているＨＩＶ‐１感染症患者：１８７８試験では、ウイルス学的失敗と判定された時点、投与４８週後又は早期に試験中止となった時点のＨＩＶ‐１　ＲＮＡ量が２００ｃｏｐｉｅｓ／ｍＬ以上であった１例の遺伝子型及び表現型解析において、新たな耐性変異の発現は認められなかった（外国人のデータ）。
１８．４　交差耐性
ビクテグラビル：Ｇ１４０Ａ／Ｃ／Ｓ及びＱ１４８Ｈ／Ｒ／Ｋの両変異を有するＨＩＶ‐１株（１４株）は、ビクテグラビルに対する感受性が２．５倍を超えて低下した。これら１４株のうち９株では、さらにＬ７４Ｍ、Ｔ９７Ａ又はＥ１３８Ａ／Ｋの変異が認められた。また、Ｇ１１８Ｒ及びＴ９７Ａ＋Ｇ１１８Ｒの部位特異的変異を導入したＨＩＶ‐１株では、ビクテグラビルに対する感受性がそれぞれ３．４倍及び２．８倍に低下した。ＩＮＳＴＩ耐性関連変異（Ｅ９２Ｑ、Ｔ９７Ａ、Ｙ１４３Ｃ／Ｒ、Ｑ１４８Ｒ、Ｎ１５５Ｈ等）を有するＨＩＶ‐１株では、ビクテグラビルに対する感受性が２倍未満に低下した。
エムトリシタビン：Ｍ１８４Ｖ／Ｉ変異を有するエムトリシタビン耐性株はラミブジンに対する交差耐性を示した。また、アバカビル、ジダノシン及びテノホビルの投与により出現したＫ６５Ｒ変異を有するＨＩＶ‐１株は、エムトリシタビンに対する感受性の低下を示した。
テノホビル　アラフェナミド：Ｋ６５Ｒ及びＫ７０Ｅ変異を持つＨＩＶ‐１株は、アバカビル、ジダノシン、ラミブジン、エムトリシタビン及びテノホビルに対する感受性の低下を示したが、ジドブジンに対する感受性を維持した。Ｔ６９Ｓ二重挿入変異又はＫ６５Ｒを含むＱ１５１Ｍ複合変異を持ち、ＮＲＴＩに多剤耐性を示すＨＩＶ‐１は、テノホビル　アラフェナミドに対する感受性の低下を示した。

一包可：不明

バラ包装

分割：可能

粉砕：可能

製造販売会社

ギリアド・サイエンシズ

販売会社