令和6年Ｉ０１７口腔内装置（１装置につき）

１口腔内装置１ 1500点
２口腔内装置２ 800点
３口腔内装置３ 650点

注

顎関節治療用装置、歯ぎしりに対する口腔内装置、口腔粘膜等の保護のための口腔内装置、外傷歯の保護のための口腔内装置又はその他口腔内装置を製作した場合に当該製作方法に係る区分に従い、それぞれ所定点数を算定する。

通知

(１) 「注」に規定する口腔内装置は、次に掲げるいずれかの装置をいう。
イ顎関節治療用装置
ロ歯ぎしりに対する口腔内装置
ハ顎間固定用に歯科用ベースプレートを用いた床
ニ出血創の保護と圧迫止血を目的としてレジン等で製作した床
ホ手術に当たり製作したサージカルガイドプレート
ヘ腫瘍等による顎骨切除後、手術創（開放創）の保護等を目的として製作するオブチュレーター
ト気管内挿管時の歯の保護等を目的として製作した口腔内装置
チ不随意運動等による咬傷を繰り返す患者に対して、口腔粘膜等の保護を目的として製作する口腔内装置
リ放射線治療に用いる口腔内装置
ヌ外傷歯の保護を目的として製作した口腔内装置

(２) 「１口腔内装置１」とは、義歯床用アクリリック樹脂により製作された口腔内装置をいう。

(３) 「２口腔内装置２」とは、熱可塑性樹脂シート等を歯科技工用成型器により吸引・加圧して製作又は作業模型に常温重合レジン等を圧接して製作された口腔内装置であり、咬合関係が付与されたものをいう。

(４) 「３口腔内装置３」とは、熱可塑性樹脂シート等を歯科技工用成型器により吸引・加圧して製作又は作業模型に常温重合レジン等を圧接して製作された口腔内装置であり、咬合関係が付与されていないものをいう。

(５) 特に規定する場合を除き、印象採得を行った場合は区分番号Ｍ００３に掲げる印象採得の「３口腔内装置等（１装置につき）」、装着を行う場合は区分番号Ｍ００５に掲げる装着の「３口腔内装置等の装着の場合（１装置につき）」により算定する。また、「２口腔内装置２」及び「３口腔内装置３」を製作するに当たり、咬合採得は所定点数に含まれ算定できない。

(６) (１)の「イ顎関節治療用装置」を製作した場合は、「１口腔内装置１」又は「２口腔内装置２」のいずれか該当する項目により算定する。当該装置の装着後、咬合関係等を検査し、調整した場合は１口腔１回につき区分番号Ｉ０１７－２に掲げる口腔内装置調整・修理の「１のハ口腔内装置調整３」により算定する。なお、咬合採得を行う場合は、区分番号Ｍ００６に掲げる咬合採得の「２のロの(２) 多数歯欠損」により算定する。

(７) (１)の「ロ歯ぎしりに対する口腔内装置」を製作した場合は、「１口腔内装置１」、「２口腔内装置２」又は「３口腔内装置３」のいずれか該当する項目により算定する。当該装置の製作に際し印象採得を行った場合は区分番号Ｍ００３に掲げる印象採得の「３口腔内装置等」を、咬合採得を行った場合は区分番号Ｍ００６に掲げる咬合採得の「２のロの(２) 多数歯欠損」（「１口腔内装置１」の場合に限る。）を、装着を行った場合は区分番号Ｍ００５に掲げる装着の「２のニの(１) 印象採得が困難なもの」により算定する。

(８) (１)の「ロ歯ぎしりに対する口腔内装置」を「１口腔内装置１」又は「２口腔内装置２」により製作した場合において、装着後、咬合関係等を検査し、調整した場合は１口腔１回につき区分番号Ｉ０１７－２に掲げる口腔内装置調整・修理の「１のロ口腔内装置調整２」により算定する。

(９) (２)から(４)までにかかわらず、(１)の「ホ手術に当たり製作したサージカルガイドプレート」について、顎変形症等の患者に対する手術を行うに当たり、顎位の決定を目的に製作したものについては１装置に限り、「１口腔内装置１」の所定点数を算定する。この場合において、必要があって咬合採得を行った場合は区分番号Ｍ００６に掲げる咬合採得の「２のロの(２) 多数歯欠損」により算定する。また、同一手術において複数の装置を使用する場合については、２装置目からは、１装置につき「３口腔内装置３」の所定点数により算定する。なお、顎変形症等の患者に対する手術における顎位の決定を目的とする場合以外については、(２)から(４)までにかかわらず、「３口腔内装置３」により算定する。

(10) (１)の「リ放射線治療に用いる口腔内装置」とは、頭頸部領域における悪性腫瘍に対して、第11部に掲げる放射線治療（区分番号Ｌ００２に掲げる電磁波温熱療法を単独で行う場合及び区分番号Ｌ００４に掲げる血液照射を除く。）を行う際に、密封小線源の保持又は周囲の正常組織の防御を目的とする特別な装置をいう。当該装置を製作し装着した場合は、(２)から(４)までにかかわらず、「１口腔内装置１」の所定点数を算定する。当該装置の製作に際し印象採得を行った場合は区分番号Ｍ００３に掲げる印象採得の「２ホ(１)印象採得が困難なもの」により、装着を行った場合は区分番号Ｍ００５に掲げる装着の「２のニの(１) 印象採得が困難なもの」により算定する。区分番号Ｍ００６に掲げる咬合採得は所定点数に含まれ別に算定できない。

(11) 区分番号Ｉ０１７に掲げる口腔内装置の製作後に患者の都合等により診療を中止した場合の請求は、第 12 部歯冠修復及び欠損補綴の歯冠修復物又は欠損補綴物の製作後診療を中止した場合の請求と同様とする。

(12) (１)の「ヘ腫瘍等による顎骨切除後、手術創(開放創)の保護等を目的として製作するオブチュレーター」とは、腫瘍等の切除手術により上顎骨が大きく欠損し、口腔と上顎洞及び鼻腔が交通している場合において、手術創粘膜の保護、開放創の維持及び上顎洞等への食片流入防止等を目的として製作した装置のことをいう。当該装置を(４)に規定する製作材料及び製作方法により製作した場合は、(４)の規定に関わらず「２口腔内装置２」により算定する。また、当該装置の製作に当たり印象採得を行った場合は、１装置につき区分番号Ｍ００３に掲げる印象採得の「２のロ連合印象」により、咬合採得を行った場合は区分番号Ｍ００６に掲げる咬合採得の「２のロの(２) 多数歯欠損」により、装着を行った場合は区分番号Ｍ００５に掲げる装着の「２のニの(２) 印象採得が著しく困難なもの」により算定する。ただし、下顎骨の腫瘍等による顎骨切除後、手術創（開放創）の保護等を目的として製作した装置は、(１)の「ニ出血創の保護と圧迫止血を目的としてレジン等で製作した床」により算定する。

(13) (１)の「ヌ外傷歯の保護を目的として製作した口腔内装置」とは、18 歳未満の患者であって、外傷歯に係る受傷から１年以内であり、暫間固定等を行った患者に対し、日常生活時又は運動時等における当該外傷歯の保護を目的に製作する装置をいう。当該装置を製作した場合は、(２)から(４)までにかかわらず、「２口腔内装置２」により算定する。ただし、日常生活時の外傷歯の保護を目的とするものを製作し「２口腔内装置２」を算定した場合に、「ロ歯ぎしりに対する口腔内装置」について、「１口腔内装置１」、「２口腔内装置２」又は「３口腔内装置３」は算定できない。

(14) (２)から(４)までにかかわらず、(１)の「ハ顎間固定用に歯科用ベースプレートを用いた床」、「ニ出血創の保護と圧迫止血を目的としてレジン等で製作した床」、「ト気管挿管時の歯の保護等を目的として製作した口腔内装置」又は「チ不随意運動等による咬傷を繰り返す患者に対して、口腔粘膜等の保護を目的として製作する口腔内装置」を装着した場合はいずれも「３口腔内装置３」の所定点数により算定する。

(15) 同一手術において、(１)の「ト気管挿管時の歯の保護等を目的として製作した口腔内装置」を複数製作し、装着する場合は、１装置として算定する。

(16) 口腔内装置を算定する場合は、(１)のイからヌまでのいずれに該当するかを診療報酬明細書の摘要欄に記載すること。

(17) (１)の「ヌ外傷歯の保護を目的として製作した口腔内装置」を製作し、口腔内装置を算定する場合は、当該外傷歯の受傷日を診療録に記載すること。なお、他の保険医療機関で受傷後の処置及び暫間固定が行われた場合は、患者又はその家族等から聞きとった受傷時の状況等を診療録に記載すること。

(18) (１)の「ヌ外傷歯の保護を目的として製作した口腔内装置」について、当該外傷歯の受傷日から起算して１年を超えた場合は、算定出来ない。

(19) (１)の「ヌ外傷歯の保護を目的として製作した口腔内装置」について、日常生活時の外傷歯の保護を目的とするものと運動時の外傷歯の保護を目的とするものについて別の装置を必要とする場合には、それぞれ「口腔内装置２」を算定して差し支えない。