特定疾患療養管理料か生活習慣病管理料Ⅱのどちらになるのか？

投稿日：2024/04/16 18:47

　医師が複数の疾患あると診断した場合、どの疾患を主病とするかは医師の判断に委ねられており、生活習慣病管理料の対象疾患を主病としたならば生活習慣病管理料を、特定疾患療養管理料の対象疾患を主病としたならば特定疾患療養管理料を、それぞれの算定要件を満たす指導管理を行い算定します。

　主病を複数とした場合ですが、平成14年診療報酬改定時の疑義解釈に以下のように書かれています。

診療報酬請求書等の記載要領等の一部改正に関するQ&Aの送付について（平成14年３月28日　医療課事務連絡）
問３　主傷病としての記載が複数ある場合には，ある疾患を主病とする場合に限り算定できる点数を２種類以上算定できることとなるのか。例えば，主傷病として「糖尿病」及び「ベーチェット病」という記載がある場合には，「特定疾患処方管理加算」及び「難病外来指導管理料」の双方を算定することが認められることとなるのか。
答　レセプト上主傷病が複数記載されている場合であっても，ある疾患を主病とする場合に限り算定できる点数を２種類以上算定することは認められない。このような場合は，主傷病として記載されている疾患のうち，どの疾病が主病であるかを医療機関に判断させることとなる。

　上記のように明確に疑義解釈通知がなされており、これを廃止する通知は出ておりませんので現在も有効です。

　そのため、特定疾患療養管理料の対象疾患、生活習慣病管理料の対象疾患の両方を主病としながらどちらか一方の指導管理料を算定することは認められないと解されます。

投稿日：2024/04/16 21:42

＞特定疾患療養管理料の対象疾患、生活習慣病管理料の対象疾患の両方を主病としながらどちらか一方の指導管理料を算定することは認められない
→例えば高血圧症と脳梗塞の２つを主病とした状態で生活習慣病管理料（Ⅱ）を算定した場合、高血圧症が主病であることは生活習慣病管理料（Ⅱ）の算定要件を満たしますが、脳梗塞が主病であることは生活習慣病管理料（Ⅱ）の算定要件を満たしません。
　また、高血圧症と脳梗塞の２つを主病とした状態で特定疾患療養管理料を算定した場合、高血圧症が主病であることは特定疾患療養管理料の算定要件を満たしませんが、脳梗塞が主病であることは特定疾患療養管理料の算定要件を満たします。

　このように高血圧症と脳梗塞の２つを主病とした状態では「文句なしに算定条件を満たす指導管理料の算定」ができなくなるため、先の回答に記載した疑義解釈中の「主傷病として記載されている疾患のうち，どの疾病が主病であるかを医療機関に判断させる」ことにより、ある疾患を主病とする場合に限り算定できる項目を１つに限定させることになります。そのため、「両方を主病としながらどちらか一方の指導管理料を算定することは認められない」ということになります。

＞たとえば、「高血圧」、「陳旧性脳梗塞」と主病を二つ書いている例が多数あるのですが、どちらかの主病マークを消さなくてはいけないのでしょうか？
→その通りです。「高血圧症」を主病にするならば生活習慣病管理料（Ⅱ）、「陳旧性脳梗塞」を主病にするならば特定疾患療養管理料と算定可能な指導管理料が自ずと１につ限定されます。

投稿日：2024/04/16 23:31

「主病はひとつ」
という点で、以前厚生局での新規個別指導で指摘されたことがあります。

「月によって、主病を入れ変えていい」
と指導されました。

当月に、重きをおいて管理する病名を主病にする…と指導を受けました。

当院では、指導後、主病を入れかえるということは行っておりませんが…。

でも、この指導をもとに６月以降実施していけば、生活習慣病を管理する月、特定疾患を管理する月として、それぞれの医学管理料を算定していくことも可能ではあると思いました。

算定前に、厚生局へ問い合わせしていきたいと思います。