以下の場合は特定疾患療養管理料はとれますか？

受付中回答4

ポンタさん医師（開業医）

投稿日：2024/04/28

6月から始まる改訂で以下のケースで特定疾患療養管理料が算定できるのか分かりません。
今までは病名整理のため検査の翌月などに病名を中止や治癒にしていました。
ご指導お願いします。

1、高血圧症でアムロジピンのみを内服。血液検査でNT-proBNPが高いので慢性心不全の病名もついている。心不全の原因は高血圧症と考えている。もし取れる場合は、血液検査をした月のみか？

2、高血圧症でアムロジピンのみを内服。診察で脈の不整があったので心電図をとって心室期外収縮の病名をつけた。次の月心電図はとらなかったが診察で脈の不整があり期外収縮の病名は継続している。

3、当院で発見した胃がんを他院で手術してもらい、患者が戻ってきた。イレウスの予防のため漢方薬の処方のみを当院で行い、胃がんのフォローは手術をした医療機関がしている。
病名に胃がんをつけて算定できるか？

4、首の湿疹で来院。診察すると明らかに甲状腺腫と思われる腫瘤があり甲状腺腫の病名をつけた。甲状腺のエコーは来月予定した。当月、来月ともに算定できるか？

5、慢性胃炎と便秘症の病名あり。以前はファモチジンと酸化マグネシウムの投与があったが、今はファモチジンの投与は数ヶ月に1回程度になっている。酸化マグネシウムに慢性胃炎の適応があるため、継続して算定可能か？

医科診療報酬　医学管理等

回答

回答者：

かっちゃんさん医療事務（医事）

投稿日：2024/04/28 21:51

　私は以下のように考えます。他の方の回答も参考にしてご判断ください。

１．慢性心不全を患者の主病（患者の全身的な医学管理の中心となっている疾患）とするならば、検査の有無に関係なく、治療計画に基づき、服薬、運動、栄養等の療養上の管理を行い、その要点を診療録に記載した場合に月２回に限り算定可能となります。

２．心室期外収縮を患者の主病とするならば、治療計画に基づき、服薬、運動、栄養等の療養上の管理を行い、その要点を診療録に記載した場合に月２回に限り算定可能となります。

３．文字通り「イレウスの予防のため漢方薬の処方のみ」を行っているならば、貴院での患者の主病は胃癌ではなくなると思います。イレウスの予防のためでは処方することは認められないと思いますので、患者の診断名を決定し、それを主病とすることになると思います。診断名が不明なため特定疾患療養管理料の算定可否に言及できる段階にはないため、回答できません。

４．「首の湿疹で来院。」が初診料を算定すべき初診の日ならば当月に特定疾患療養管理料を算定することはできません。また、翌月の受診が初診の日から１月以内であった場合も特定疾患療養管理料は算定できません。
　「首の湿疹で来院。」が初診の日から１月を超えた再診料算定日であった場合、血液検査、超音波検査を行わず触診のみで甲状腺腺腫の確定診断を下すことを審査がどう判断するかが問題だと思います。医師としての経験から甲状腺腫と診断して、これを主病としたならば治療計画に基づき、服薬、運動、栄養等の療養上の管理を行い、その要点を診療録に記載した場合に月２回に限り算定可能と思いますが、仮に血液検査、超音波検査で甲状腺腫が否定されたならば特定疾患療養管理料の算定を取り消す必要が出てきます。

５．慢性胃炎を患者の主病（患者の全身的な医学管理の中心となっている疾患）とするならば、治療計画に基づき、服薬、運動、栄養等の療養上の管理を行い、その要点を診療録に記載した場合に月２回に限り算定可能となります。

ポンタさんからのコメント

回答ありがとうございます。
当院は基本的には生活習慣病管理料Ⅱの算定を考えていますが、 1日に数十枚も生活習慣病療養計画書を作成するのは、現実的にはかなり困難です。
1、2についてですが、主病名は原則1個だと思いますが、今まで主病名の数について言及されたことはなく複数主病名のある患者もいました。主病名の追加をすることで(もちろん療養上の管理も行いますが)、アムロジピンの適応病名に心不全や不整脈が無いけれども、特定疾患疾患療養管理料を算定できるかと思い質問させていただきました。

4については算定可能日を勘違いしていました。

投稿日：2024/04/29 9:30

＞主病名は原則1個だと思いますが、今まで主病名の数について言及されたことはなく複数主病名のある患者もいました。
→主病名が複数あったとしてもそれら病名全てが特定疾患療養管理料の対象であった場合、大目に見てもらえた可能性はあると思います。

　なお、主病を複数とした場合ですが、平成14年診療報酬改定時の疑義解釈に以下のように書かれています。

診療報酬請求書等の記載要領等の一部改正に関するQ&Aの送付について（平成14年３月28日　医療課事務連絡）

問３　主傷病としての記載が複数ある場合には、ある疾患を主病とする場合に限り算定できる点数を２種類以上算定できることとなるのか。例えば、主傷病として「糖尿病」及び「ベーチェット病」という記載がある場合には、「特定疾患処方管理加算」及び「難病外来指導管理料」の双方を算定することが認められることとなるのか。
答　レセプト上主傷病が複数記載されている場合であっても、ある疾患を主病とする場合に限り算定できる点数を２種類以上算定することは認められない。このような場合は、主傷病として記載されている疾患のうち、どの疾病が主病であるかを医療機関に判断させることとなる。

　今改正を機に「文句なしに算定条件を満たす指導管理料の算定ができる状態」となるよう主病を１つにすることが求められるようになると思います。

回答者：

のらさんその他

投稿日：2024/04/28 21:52

今までは病名整理のため検査の翌月などに病名を中止や治癒にしていました。
→当然のことながら、病名が中止や治癒になっていれば特定疾患療養管理料の算定はできませんが、ご質問の１～５ではそうではないものと考えます。
１→慢性心不全の病名が主病としてあり、治療計画に基づき療養上必要な管理を行っているなら、心不全の原因が高血圧症であるか、また血液検査を実施した月であるかには関わらず算定できると思います。
２→１とほぼ同様に、不整脈の病名が主病としてあり、治療計画に基づき療養上必要な管理を行っているなら、心電図を実施した月であるかには関わらず算定できると思います。
３、胃がんのフォローは手術をした医療機関がしている。
→胃癌に対して治療計画に基づき療養上必要な管理を行っていないと思われ、胃がんの病名をつけても算定はできないと思われます。
４、首の湿疹で来院。→この時に初診料を算定しているとすれば、甲状腺腫が主病とされても、初診料の算定から１か月を経過した以降でないと特定疾患療養管理料は算定できません。
また、甲状腺のエコーは来月予定した。当月、来月ともに算定できるか？
→現状は診断過程のように思われます。治療計画に基づき療養上必要な管理を行っているとは思えませんがいかがでしょうか？
５→慢性胃炎が主病としてあり、治療計画に基づき療養上必要な管理を行っているなら、ファモチジンの投与が数か月に１回程度であっても特定疾患療養管理料は算定できると思います。
失礼ながら、全体を通して感じられることは、病名と検査や投薬に関することばかりに注意が向いており、おそらく最も重要な「主病に対する治療計画に基づいた療養上必要な管理」ということが疎かになっている印象を受けます。

ポンタさんからのコメント

回答ありがとうございます。
他の方の回答のお返事にも書かせていただきましたが、生活習慣病の計画書を1日に何枚も書くのは現実的には困難で、時間的、人員的にも大混乱が予想されています。電子カルテの業者にも確認しましたが、計画書作成のソフト販売は5月の下旬とのことで事前に準備することも困難です。
過去に言及されたことが無かったので主病名が複数可能であれば、特定疾患療養管理料として算定し時間の節約になると考えました。他の方の回答にもあるように、今回の改訂を機に主病名は1つにするよう求められるかもしれませんね。

質問の3ですが、他院のフォローが半年に1回で、その間腹部の触診や血液検査などを行い、合併症や後遺症などの確認や治療を行っている場合は、胃がん、腹部膨満などの病名で特定疾患療養管理料を算定してもよいと考えてよいでしょうか？

投稿日：2024/04/29 14:28

３についての追加ご質問に関して。
当初のご質問文には、「胃がんのフォローは手術をした医療機関がしている」とありましたので、貴院では胃がんそのものに対する療養管理を行っていないと考えましたが、「合併症や後遺症などの確認や治療」というより「再発や転移に対する検査や管理」を行って、患者に対し計画的な治療管理を実施しているのであれば、算定可能のように思います。なお、「胃がん、腹部膨満などの病名で」とありますが腹部膨満は対象にはならないと思います。